桥小脑角微血管减压手术入路解剖.pdf

!论著!桥小脑角微血管减压手术入路解剖韦永祥!梁维邦!倪红斌!蒋 健!摘要!目的!为桥小脑角微血管减压手术提供针对性的解剖学数据方法!选取!具甲醛固定尸体标本#模拟侧卧手术体位#经乙状窦后入路#行解剖测量#测量双侧共计&侧结果!手术入路中深部相关结构距骨窗$乙状窦横窦移行处%的距离&面听神经出脑干区为$!%#%1;#三叉神经入脑干区为$#&%1;#两者间距为$()!(%1;#小脑水平裂中点与前方骨壁的距离$代表桥小脑角池的宽度%$&(!%1;#小脑绒球最高点的垂直高度$%/B 3 B 7 2 E A2 E 4 C 9 2 D B 0 C 8 6 B 9:/C 2 E 1 9/0 0 4 2 32 1/9 B 7 4 2 3B 1 1 9 2 B C !=;?/(9&1 (#2;)*+=4&1 (#*;/( 71 6O 4 G 1.7 J 4 7/A*4 B./Q B.(4.C#2:0!G 8 21/S/V 8 6.1O,8 1.;8 2 O4 Q(;8 2/2 S 4;8 2 8 6 8/2/+4;.8 S/2 S;8/O 5 6 8 S.2/2/7 4 U 5 8,/6 FR 8 2 1*4,8 6/+.4 2,4 O.+.4 2R.7/+8 6/7 7-0./0 8 6 7 0!M.O+/2 1 84 Q+*8 Q/1./72 8 6 V 8Q 6 4;+*8R 6/.2O+8;+4+*8;8 8+.2 U,4.2+4 Q+*8+6/2 O V 8 6 O 8/2 SO.U;4.SO.2 5 O 8 O/V 8 6/U 8 S$!%#%1;#R 8+8 8 2+6.U 8;.2/72 8 6 V 86 4 4+8 2+6-4 2 8$#&%1;0 E 2 S+*8S.O+/2 1 8R 8+8 8 2+*8;/V 8 6/U 8 S$()!(%1;0 G*8S.O+/2 1 8 Q 6 4;8 S,4.2+4 Q*4 6.4 2+/7 Q.O:O 5 6 84 Q+*81 8 6 8 R 8 7 7 5;+4/2+8 6.4 6R 4 2 8/7 7$+*8.S+*4 Q+*81 8 6 8 R 8 7 7 4,4 2+.2 8/2 U 7 81.O+8 6 2%/O$&(!%1;0 G*8V 8 6+.1/7 S.O+/2 1 84 Q Q 7 4 1 1 5 7 5 O/V 8 6/U 8 S$%A E%#/2 S+*8,4 O+8 6.4 6.2 Q 8 6.4 61 8 6 8 R 8 7 7/6/6+8 6-$C A E%*/S/1 7 4 O 8 6 8 7/+.4 2 O*.,+4R 6/.22 8 6 V 8 6 4 4+0+2 3 C 6 8 0 4 2 3!G*8O F 5 7 7 R 4 2 8*4 7 8#.S+*4 Q+*81 8 6 8 R 8 7 7 4,4 2+.2 8/2 U 7 8 1.O+8 6 2#*.U*4 Q+*8 Q 7 4 1 1 5 7 5 O/2 S,4 O.+.4 24 Q,8+6 4 O/7 V 8.28+1 0/6 8V 8 6-.;,4 6+/2+/O,8 1+O.2+*8=K M4,8 6/+.4 2/,6 4/1*0 G*8,4 O.+.4 24 Q/6+8 6-/2 SV 8.2/6 4 5 2 S+*8 R 6/.22 8 6 V 8 6 4 4+O.O 6 8 7/+8 S+4+*8,/+*4 U 8 2 8 O.O4 Q R 6/.22 8 6 V 8 1 4;,6 8 O O.4 2O-2 S 6 4;8 0)J/A I 2 9:0*!=.1 6 4 V/O 1 5 7/6S 8 1 4;,6 8 O O.4 2 4,8 6/+.4 2(E 2/+4;-4 Q1 8 6 8 R 8 7 7 4,4 2+.2 8(B 8+6 4 O.U;4.S/,6 4/1*+3&1 (Q B%4 P3#3 B 6 C&(#%&$#%&(!R(!&O,!作者单位&!)!南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科!本世纪(年代#T/2 2/+/应用微血管减压术$;.1 6 4 V/O 1 5 7/6S 8 1 4;,6 8 O O.4 2#=K M%治疗桥小脑角$1 8 6 8 R 8 7 7 4,4 2+.2 8/2 U 7 8#A C E%脑神经血管压迫综合征取得满意效果手术入路中#个体差异大#解剖结构相对复杂#随着手术的开展#已有的相关研究不足以提供针对性的内容#我们为进一步明确与此类手术相关的解剖学内容进行了详细观察资料与方法一 一般资料!具甲醛固定尸体标本#男(具#女具#普通解剖工具#头架#显微镜#显微解剖工具#游标卡尺二 方法标本模拟侧卧手术体位#头颅以头架固定#使乳突后三角区位于最高点#以耳屏后&1;作一纵切口#切开头皮#皮下各层#暴露颅骨#钻一骨孔#逐步咬除局部颅骨#上达横窦下缘#前达乙状窦后缘#完全到达横窦乙状窦移行处#形成&$1;大小方形骨窗星形打开硬脑膜#显露小脑表面将小脑向后方牵拉#显露桥小脑角#观察桥小脑角的结构#并测量#可适当切除少部分小脑组织观察岩静脉与三!(!江苏医药&(年#月第%&卷第#期!T./2 U O 5=8 ST#T 5 7-&(#K 4 7% 0#叉神经入脑干区!6 4 4+8 2+6-4 2 8B 9 Z#的关系 小脑绒球与面听神经出脑干区的关系 测量乙状窦横窦移行处至三叉神经根入脑干区的距离 面听神经出脑干区与三叉神经根入脑干区的间距 测量小脑水平裂中点与前方骨壁的距离 同法处理对侧 最后水平自眉弓和枕外隆凸上缘水平锯开并移去颅盖骨 去除大脑 打开小脑天幕 下方至第一脊神经前根处下方离断 游离并断开前方血管神经 观察脑干腹侧血管神经的关系 测量小脑绒球最高点的垂直高度$此外 观察到弓状下窝下有一骨嵴 位置与内耳门关系相对固定 测量弓状下窝下骨嵴的高度$最终获得!具标本计&侧相应数据$结果入路中面听神经出脑干处与乙状窦横窦移行处的距离!%#1;%三叉神经B 9 Z与乙状窦横窦移行处的距离!#
%桥小脑池宽度!&(!#1;%小脑绒球的高度!%#1;&岩静脉指注入到岩上窦的小静脉 起源于脑桥小脑角池 接收脑干来的脑桥横静脉%小脑半球上静脉%水平裂静脉%第四脑室外侧隐窝静脉等 岩静脉在手术入路中与三叉神经根B 9 Z关系密切见表!&小脑腹侧面与神经根关系密切的血管主要为小脑上动脉%小脑下前动脉和小脑下后动 这些动脉的主干或分支形成袢 与神经根的关系密切见表&$表N!岩静脉与三叉神经B 9 Z的关系解剖指标支数比例!d#岩静脉单主干!(岩静脉双主干或三主干三叉神经背外方&%&三叉神经腹外方&)主干或分支与三叉神经根有接触或压迹$&阻碍三叉神经B 9 Z与乙状窦横窦移行处连线的岩静脉支数!&)表U!脑干腹侧血管神经的关系脑干腹侧血管神经的关系例数百分比!d#小脑上动脉及其分支与三叉神经接触!$小脑下前动脉及其分支与三叉神经接触!$小脑下前动脉及其分支与面神经接触$!小脑绒球在面听神经外侧方 在入路上恰由外上方遮挡面听神经出脑干处$在其高度较高的情况下 暴露面听神经出脑干区有困难$另外观察到弓状下窝下方%内耳门的外侧方有一骨嵴 在!具标本中有)具!(侧#出现 出现率!)d#高度为!&%&%#1;该骨嵴内侧方即为内耳门 为面听神经出颅处 两者相对位置固定$讨论=K M经乙状窦后入路 骨窗的选择是手术重点之一 有研究认为 手术时在乳突嵴中点水平向后!&(%)%$#1;可确定为骨窗中心 再以中心向周围画出半径为&1;的圆形区 即可确定乙状窦后入路骨窗的范围$骨窗大小一般为方形或类圆形骨窗 边长在&$%1;左右 为达到良好暴露 一般要求骨窗前抵乙状窦 上达横窦下缘 前上方要达到乙状窦与横窦移行处!($本组研究中观察到 三叉神经B 9 Z位于骨窗内的视野的头侧方 乙状窦横窦移行处距三叉神经B 9 Z处!#
$我们认为 在三叉神经=K M中 为了显露和最短距离的接近三叉神经根B 9 Z 必须做到这一要求以利于手术操作$在面神经及后组脑神经微血管减压术中 由于面神经出脑干处位置本身偏下 且小脑绒球在外上方遮挡面听神经出脑干处 由稍尾侧接近面听神经出脑干区更为合适 故在面神经=K M时骨窗上方不必完全达到横窦下缘 可减少损伤横窦及横窦与乙状窦移行处的机会$在操作过程中我们发现骨窗边长&1;以上 相对比较容易操作 这与临床手术中情况一致$由于桥小脑角区内结构重要且相互关系复杂 虽然有提出用内镜辅助手术 但我们认为仍不能过度追求过小的骨窗&1;边长应为下限$有人在研究乙状窦后入路应用解剖中测量了面听神经 三叉神经在桥小脑角区的行程长度&(结合临床手术操作 我们认为在=K M中 桥小脑角池的宽度可能更能说明问题$对于桥小脑角池过窄的病人 由于脑神经的行程短 操作空间小 小脑向后牵拉受限 岩静脉易损伤等原因 手术的困难程度明显增加$本组研究未见桥小脑角池狭窄的标本 可能与例数有限及标本固定后对其宽度有所影响所致$岩静脉为桥小脑角池内重要回流静脉 有资料证实岩静脉压迫神经根是三叉神经痛的原因之一%($相关研究表明 岩静脉大多位于三叉神经的背外方 亦有少数位于腹侧 岩静脉与三叉神经根B 9 Z关系密切$本研究表明 岩静脉与三叉神经根B 9 Z密切相关 且经常!)d#位于外侧阻挡手术入路中对三叉神经根B 9 Z的暴露 临床上在三叉神经=K M中 有时需要切断三叉神经外侧方的岩静脉以显露三叉神经根$另外 由于术中将小脑组织牵)!()江苏医药&(年#月第%&卷第#期!T./2 U O 5=8 STT 5 7-&(K 4 7%&4 0#拉向后方!岩静脉往往较紧张!容易因牵拉过度或不适当的分离而断裂!造成出血!且由于血管回缩而止血困难!对岩静脉的处理!有研究认为#!$阻挡视线!影响操作%#&$粗短!怒张明显!影响小脑下陷!有破裂危险%#%$肿瘤患者!防止取瘤时误伤%#$岩静脉为责任血管%#$蛛网膜粘连增厚明显!强行牵拉可能撕破岩静脉等&(我们的临床经验是锐性分离!避免扯断岩静脉!必须切断的岩静脉可分次电凝)切断!以免电凝不充分切断后出血!尤其对粗短的岩静脉更适用(小脑腹侧面的动脉血管!为压迫脑神经根产生脑神经压迫症的主要原因!本研究发现小脑腹侧面诸多血管与脑神经根的关系密切!小脑上动脉与三叉神经!小脑前下动脉与面听神经关系尤其密切!动脉易形成血管袢接近并压迫脑神经!这一结果与其它研究相符&$!(本研究结果与临床上所见三叉神经痛病人多为小脑上动脉搏动性压迫三叉神经根!面肌痉挛病人术中所见多为小脑下前动脉压迫面神经相一致!这也提示我们!在典型病例中!术中应当注意寻找相应责任血管!尤其要注意因为术中桥小脑角池开放造成血管神经移位!责任血管不易确认的情况(这时仔细辨认相应神经根周围的血管!注意神经根上的压迹!往往有益(本研究发现!小脑绒球位于第四脑室侧隐窝外侧!向前下方遮挡面听神经出脑干区!如绒球体积过大!在手术入路中会造成明显的阻挡!影响手术进行(本研究测量了绒球的高度!其变异较大!在高度过高的情况下对观察面听神经出脑干区的血管神经的关系!对手术操作均十分不利!有人应用内窥镜辅助手术!可达到满意观察面听神经出脑干区的效果!但对操作仍是一个较明显的影响!较易发生过度牵拉脑组织形成损伤(本研究证实!绒球高度是影响手术的一个重要因素(提示部分病人可能需要选择非手术治疗为主(在)具#!(侧$标本中观察到弓状下窝下方)内耳门外侧方骨嵴!出现率较高#)d$!为内耳门形成的外侧偏上方骨性隆起!高度为#&%&%$1;!该骨嵴内侧方即为内耳门!为面听神经出颅处!两者位置关系较固定(这一骨嵴在较权威的解剖学参考书中未见描述&#!有文献报道磨除内耳门上方的骨嵴!称为*道上结节+&)或*内听道上结节+&!切除岩斜区肿瘤!但对于其外侧方的这一骨嵴未见有报道!我们考虑为其出现率不恒定!在常规解剖中与其它结构相关性不著所致!在乙状窦后入路=K M中!首先要分辨脑神经!由于受动脉)静脉或其它结构的压迫!或者由于作过#:刀等治疗!脑神经往往变得菲薄如纸样!该骨嵴的存在可作为手术中确认面神经的一个重要标志!在=K M中!有一定的参考价值(在其它乙状窦后入路如听神经瘤等桥小脑角占位手术中!由于占位效应!也往往较难分辨神经的位置关系(有人提出由脑干侧作分辨方法!我们认为也可根据这一骨嵴与面听神经穿硬脑膜区的关系来辨认(其实际的应用价值!有待相关研究进一步证实(本研究表明!在=K M这一微创手术中!骨窗的位置!A C E蛛网膜下腔的宽度!小脑绒的大小!岩静脉与神经根的位置关系等方面为入路中重要的影响因素!与手术的难易程度)术后并发症的发生等密切相关!在手术操作中有其重要的实际意义(A C E中脑神经周围的动脉)静脉等结构与脑神经的位置关系与脑神经的压迫综合征的发病机制有密切关系(研究表明!=K M仍然是当前治疗脑神经压迫症的最佳手段&!(目前手术的有效率在 d左右!部分病人并不能从中获益!因此!在术前)术中仔细分析)观察)处理这几个方面!有利于提高手术的效果(参考文献!王金平!鞠学红!王岱君!等乙状窦后入路的应用解剖学研究0解剖科学进展!&%!%)0&!王金平!王孝文!高培福!等桥小脑角区面神经的显微解剖潍坊医学院学报!&%!&$)&0%!吕福林!陈援朝!郑鲁!等桥脑旁三叉神经微血管与临床关系的研究中华神经外科杂志!#!%!(0!李光华!梁继锋!王美荣!等岩静脉的显微外科解剖及其临床意义中国耳鼻咽喉颅底外科杂志!)!%0$!朱晓江!夏春林小脑动脉的临床解剖研究苏州医学院学报!&!&!(:!#0(!江红群!张剑!文三立桥小脑角解剖的内镜观察中华耳鼻咽喉科杂志!&%!%)%0#!张朝佑!主编0人体解剖学0第&版#上册$0北京 人民卫生出版社!)0)0)!张岩松!惠国桢!常义!等乙状窦后内听道上入路的显微解剖研究江苏医药!&!&)%:)0!赵卫东!周良辅!毛颖乙状窦后:内听道上入路的相关显微解剖研究中国临床神经科学!&%!#:!#&0!梁维邦!倪红斌!陈明基!等锁孔手术微血管减压治疗颅内神经血管压迫综合征江苏医药!&!&)%&:%!0#收稿日期&$:!&:!$#供稿编辑 王 瑶$,&!(,江苏医药&(年#月第%&卷第#期!T./2 U O 5=8 ST!T 5 7-&(!K 4 7%&!4 0#