梗阻性黄疸的病理,诊治进展.pdf

梗阻性黄疸的病理、诊治进展075000 河北张家口 解放军251医院 尚培中 邓国兴 关键词:梗阻性黄疸;研究进展 中国图书分类号:R 65714+3 梗阻性黄疸是由肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管、肝总管或胆总管的机械性梗阻所致。因梗阻部位不同,可分为肝外黄疸和肝内黄疸,前者常需手术,故又称为外科黄疸。梗阻性黄疸分:型(完全性梗阻):常见于结石嵌顿,手术损伤以及胰腺癌,壶腹周围癌和胆管癌;型(间歇性梗阻):常见于结石及壶腹周围肿瘤,其他原因还有十二指肠憩室,胆道蛔虫,多囊肝,胆道出血及胆管囊肿;型(慢性不完全梗阻):常见于胆肠吻合口狭窄或慢性胰腺炎;型(一侧肝管梗阻):常见于损伤和胆结石。1 病 理梗阻性黄疸只是征象而不是独立的疾病,与胆道梗阻并非同一概念。一侧的肝胆管梗阻不一定出现黄疸,因对侧肝叶有能力排除足量的胆红素,如果梗阻胆管内有细菌繁殖,可引起肝脓肿,否则可致患侧肝叶萎缩。广泛的小胆管闭塞性病变,可能有明显的梗阻性黄疸而无胆汁主要流出道的阻塞。从病理生理角度考虑,局部的胆道梗阻必然伴有梗阻部位以上的胆管扩张,这往往是诊断外科黄疸的关键。梗阻性黄疸病人维生素K吸收减少,常出现凝血功能异常,用维生素K不能纠正时,应考虑是否存在肝实质性疾病或严重的继发性改变。动态监测血浆P2选择素和D2二聚糖变化,有助于判断梗阻性黄疸病人凝血障碍程度1。急性肾功能衰竭是黄疸病人最常发生的并发症之一,除内毒素增高直接对肾脏产生毒性作用外,同时也与线粒体功能降低,氧自由基增多以及抗氧化防御机制受破坏等有关。血液中心钠素和醛固酮水平增加,肌酐廓清能力下降,血容量减少也是导致肾衰的原因。在胆汁停止分泌前,胆道压力可达30 cmH2O,高于肝窦和淋巴间隙的压力,常可导致革兰阴性菌菌血症。夏科三联征提示,化脓性胆管炎、胆管积脓需手术等方法进行胆道减压,并配合抗生素治疗。术前短期肠外营养,术中及术后充足的组织灌注及充分利尿,是预防术后并发急性肾功能衰竭的关键2。目前,尚无单项指标可预测梗阻性黄疸术后的并发症和病死率。增加病死率的因素:(1)恶性黄疸;(2)年龄 60岁;(3)体温 38;(4)尿素氮 20 mmol/L;(5)血细胞比容 1010109/L;(7)血肌酐 113 mmol/L;(8)清蛋白 200mol/L;(10)碱性磷酸酶 100 U/L。当胆结石伴胆管炎出现血小板计数降低,尿素氮增高,清蛋白降低或并发其他疾病时,预示有死亡的危险。2 诊 断211 影像学 现代影像技术的发展显著提高了对梗阻性黄疸的诊断与定位。当前常用的检查方法,如彩色B超、CT和MRI对发现肝内胆管是否扩张都是很敏感而可靠的。判断肝内胆管的扩张程度、范围是诊断的第一步:21111 鉴别是否存在梗阻性黄疸 胆管扩张是鉴别内、外科黄疸最确切的依据,只要胆道远端有各种原因引起的梗阻,其近端胆管就有扩张,并且临床上往往可在黄疸尚未出现时胆管已可扩张。也就是说,如果证实胆道无扩张,就不可能是梗阻性的。21112 判断梗阻的性质和部位 肝内胆管扩张对称与否,常可判断梗阻部位在肝门部胆管分叉以上或以下。不对称的肝内胆管扩张必然会伴有不对称的肝实质改变,病变肝脏部分的门静脉血液肝内转流,使肝脏出现“萎缩、肥大二联征”,此种现象在随后肝管分叉部位以下相继发生梗阻而肝内胆管系统全部扩张时,仍然保持不变。胆囊是指示胆道梗阻部位的另一重要标志,梗阻性黄疸伴有肿大的胆囊包块,表示胆囊管入口以下部位的胆总管梗阻。根据胆囊改变的特点结合肝内胆管扩张的形态,往往可以明确梗阻部位是在肝管分叉以下、肝门、胆总管中段或下端。区分胆总管下端、壶腹部、胰头的梗阻 天津 92859部队卫生队247人民军医2004年第47卷第12期(总第541期)性病变时,CT观察胰腺段胆总管是不可缺少的。诊断不明或需要鉴别诊断时,将影像学诸多方法选择性地联合应用,可进一步提高诊断准确率3,4。无特异性发现时,可通过术中穿刺或胆汁脱落细胞学检查、切取肿瘤或转移组织、刮取胆管组织以及纤维胆道镜检查钳取病变组织活检等方法确诊5。212 血液学(1)肝功能:血清胆红素,包括直接和间接胆红素均增高,同时有碱性磷酸酶,r2谷氨酰转酞酶,丙氨酸转氨酶及谷草转氨酶的异常增高;(2)癌胚抗原(CEA):健康人CEA值为118g/L,患胰腺癌时多在25g/L以上,CEA水平与肿瘤大小和扩散范围有关,动态观察可估计术后恶性黄疸病人的预后;(3)CA 1929:以CA 1929 37 U/ml为参考值,8013%的胰腺癌病人血清CA 1929大于参考值,与肿瘤的TNM分期呈明显正相关,与病人生存期呈明显负相关6;(4)胰岛素样生长因子(IGF):是胰岛素源同系肽类,为分子量7 KD的单链多肽。它在恶性梗阻性黄疸时明显升高,对良、恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断具有一定的意义7。3 治 疗311 术前减黄的利弊 对梗阻性黄疸病人术前是否需要减黄,是近年来讨论的热点话题之一。总的来说,术前对梗阻性黄疸先行一定时期的胆汁外引流,可改善肝脏的功能状态。但是胆道引流本身却是危险的,因其技术上要求高,在缺乏经验和必要设备的条件下,危害比益处更多。胆汁外引流可引起水、电解质紊乱,当血清胆红素恢复正常时,肝功能的恢复和黄疸对机体诸多影响的逆转仍需一段时间。术前引流不超过2周,通常是以血清胆红素下降的水平作为引流效果的指标,然而,即使在梗阻解除后3周,胆汁分泌抗生素的能力仍不能恢复,要使许多生理指标恢复正常,引流可能需要6周。连佩忠8回顾分析了112例恶性梗阻性黄疸行胆道内引流组、外引流组及未引流组的病死率、并发症、伤口感染、腹腔感染发生率及住院时间的差异,认为术前胆道引流并不能改善恶性梗阻性黄疸的预后。312 胆管结石 当黄疸呈波动性时,应考虑为胆结石。超声一旦发现结石即可确诊。随着腹腔镜胆总管探查技术的日益成熟,对胆囊结石继发胆管结石的治疗,近年来采用二镜(腹腔镜、十二指肠镜)及三镜(腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜)联合的方法,使胆总管结石、急性胆管炎病人的微创治愈率达到95%以上9。该方法可保证胆道系统的完整性及术后正常生理功能,不仅充分体现了微创外科的优越性,而且使腹腔镜胆囊切除术后胆管残留结石的发病率明显下降。实际操作应根据具体情况选择。肝内无结石,且胆总管结石少于3个,直径 1 cm者,可在内镜下乳头括约肌切开取石(EST);肝内无结石或结石局限于 级肝管,无肝内胆管狭窄,EST无法取出胆总管结石者,行腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石(LCTD);合并 级肝管狭窄或肝内多发结石则行开腹手术;术后残留结石可再经EST和(或)胆道镜取石10。313 胆管良性狭窄 胆管良性高位狭窄通常与手术损伤有关;低位狭窄常见于慢性胰腺炎,狭窄部位主要位于胆管的胰腺段。目前,90%以上的胆管良性狭窄与手术损伤有关,包括手术直接损伤、间接热损伤、血管损伤导致胆管血供障碍等。许多手术损伤未能及时发现,多在术后出现梗阻性黄疸时行彩超或MRCP检查后才得以诊断。如果术中发现损伤,虽然主张及时修复,但技术上常有不少困难。当腹腔镜胆囊切除术后怀疑有医源性损伤时,可行超声协助诊断。如胆系不扩张而在肝下或腹腔内发现积液,可能发生胆漏,行ENBD可避免胆汁性腹膜炎。如果狭窄严重,ERCP难以显示近端胆管,内镜超声可提高确诊率。必要时也可行PTC,但因该法可引起严重并发症,如超声或MRCP检查能够解决问题,则不宜常规施行PTC。术中可通过超声或胆汁穿刺寻找瘢痕区近端胆管残端,必要时可通过穿刺针行术中胆管造影。高位胆管狭窄需要肝管空肠吻合术。Bismuth 型,Roux2Y胆总管或肝总管空肠吻合;型,Roux2Y肝总管空肠吻合;型,Hepp2Couinad手术;型,左右肝胆管空肠吻合或Smith手术。由于首次修复是成功的最佳机会,所以操作要细致,近端瘢痕切除要足够高,需达到无瘢痕的正常胆管部分。Roux2Y肝管空肠吻合术后狭窄的复发率高达10%30%,需早期发现和再次手术。右肝管损伤导致的狭窄不易发现,碱性磷酸酶增高可能是惟一表现,结果因纤维化导致右肝叶萎缩,左肝叶代偿性肥大,即“萎缩、肥大二联征”。在上腹部可触及肥大的左肝叶,形如肿块。此种情况存在两个重要问题要高度警惕:(1)切除肥厚的肝叶,萎缩的肝叶不能维系生命;(2)引流萎缩肝叶不能减轻黄疸。慢性胰腺炎可在末端胆管的胰内部分引起逐渐347人民军医2004年第47卷第12期(总第541期)变细的狭窄,狭窄程度可能不完全或呈波动性,需要手术治疗时,多行胆管2空肠吻合等旁路手术。为保持长期通畅,很少采用胆囊2空肠吻合。当患有严重的胰腺蜂窝织炎或假性囊肿时,胆囊2空肠吻合可能比直接的胆总管旁路手术简单、安全。塑料支撑管由于胆泥沉积,易导致阻塞而需经常更换而使应用受限,网状自展式金属支架可经ERCP或PTC途径置入,可较长期保持胆道通畅。314 胆道恶性狭窄 对于判断较大的恶性病变是否能够切除及微小的恶性病变未获组织学证实之前是否决定手术,都存在一定困难。由于导致胆道狭窄,远端的病变需要胰十二指肠切除,近端病变需要切除和肝管2空肠吻合。任何侵袭性治疗都可能延误和影响治疗。胰腺癌引起远端胆道梗阻时,判断能否切除的第1步是要明确切除区域之外有无转移灶。先用Kocher切口探查胰头与下腔静脉有无浸润,然后打开胃结肠韧带,找到门静脉,从肠系膜根部向上探查胰腺背侧与门静脉的关系,如果肿瘤未侵及门静脉,则可施行胰十二指肠切除术。有时候,真正的肿瘤灶可能相当小,周围是胰腺的炎性组织,以至于术中也难以获得明确的组织学诊断。手术时可切除胃窦施行传统的胰十二指肠切除(PD),也可行保留幽门的胰十二肠切除(PPPD)。目前,对非胰源性壶腹周围癌多行PPPD,对胰腺癌及患有胃病史或术中发现十二指肠供血不足时,多施行传统的PD术式。消化道重建方式有多种,目前最棘手的问题仍然是胰漏,尽管人们改进了手术操作方式,但少数仍发生胰漏。比较广泛使用的胰吻合方法是端2端吻合和端2侧吻合,可酌情选用。远端不能切除的病变,姑息疗法包括放置金属网状自展式支撑架或塑料支撑管,前者效果较好11。高位胆管癌手术切除率近年有较大提高,术中超声有助于了解肝门解剖,当需要切除半肝或肝门部肝实质时,可使用氩气刀或超声刀,尔后将成形后的肝内胆管与空肠吻合重建消化道,并可应用纤维蛋白胶封闭吻合口,以降低吻合口漏发生率。不能手术切除的高位胆管癌,多数病人只能通过姑息性引流解除胆道梗阻。因此,选择合理的姑息性引流术式显得尤其重要。胆肠Roux2Y吻合内引流术后病人生活质量较好,桥式和PTCD或ENBD支架内引流术次之,外引流术效果较差12。参 考 文 献1张玉怀,寇治民,张有成 等 1 梗阻性黄疸患者血浆可溶性P2选择素与内毒素、D2二聚糖的关系及其意义 1 中国普通外科杂志,2002,11(10):6052戴 东,谭小宇,曾宪成 等1 梗阻性黄疸围手术期急性肾功能衰竭的预防 1 中国普通外科杂志,2002,11(8):4733姜海行,唐国都,龙莉玲 等1 磁共振胰胆管成像与内镜逆行胰胆管造影术对梗阻性黄疸的诊断价值 1 中华消化内镜杂志,2002,19(5):2714李海民,窦科峰,周景师 等1 恶性梗阻性黄疸影像学诊断的比较分析 1 中国普外基础与临床杂志,2002,9(5):3425熊炳贤,李红浪,谢 敏 等1 胆总管末端恶性梗阻术中确诊方法探讨(附136例临床分析)1 中华肝胆外科杂志,2004,10(2):1226王洛伟,李兆申,余志良 等 1 血清CA 1929水平对胰腺癌的诊断价值 1 解放军医学杂志,2002,27(4):3027尹兰宁,寇治民,张有成 等1 梗阻性黄疸患者血清IGF21变化的临床意义 1 中华普通外科杂志,2003,18(10):6318连佩忠 1 恶性梗阻性黄疸术前胆道引流对预后的影响 1 中国基层医药,2002,9(12):10809秦明放,张晓东,李 文 等 1 腹腔镜联合内镜胆总管探查术 1 中华消化内镜杂志,2000,17(2):7110刘凤军,智绪亭,寿楠海 等 1 腹腔镜联合内镜治疗胆石症 1 中华肝胆外科杂志,2004,10(1):2611姜成文,宋希江 1 胆管内支架治疗恶性梗阻性黄疸28例分析 1中华普通外科杂志,2002,17(12):73212李海民,窦科峰,孙 凯 等1 高位胆管癌不同姑息性引流术式与患者术后生活质量的比较 1 中国普外基础与临床杂志,2003,10(5):448(编校:王 宁 收稿:2004-06-14)维持长程腹膜透析治疗的对策100093 北京 解放军316医院 伍宁玲 郑建军 关键词:终末期肾病;腹膜透析;并发症 中国图书分类号:R 49516 近年来,终末期肾脏病(ESRD)的病人数以每年10%以上的速度增长。终末期肾病的一体化治疗中,因腹膜透析对大、中分子物质清除效果好,对机体内环境影响小,且治疗费用价廉、操作简便,病447人民军医2004年第47卷第12期(总第541期)