前列腺疾病与性功能障碍_白文俊.pdf

中国男科学杂志2 0 0 4 年第1 8 卷第3 期6 9前列腺疾病与性功能障碍北京大学人民医院泌尿外科 （北京 100044）白文俊前列腺疾病和性功能障碍均是泌尿外科及男科的常见多发病，研究结果发现，两者之间还有密切的联系。如前列腺炎和良性前列腺增生症除下尿路症状和疼痛症状外，部分患者还有性功能障碍的表现，如性欲减退、勃起功能障碍（ED）和射精过快等。除此之外，前列腺疾病的治疗方法也可能导致性功能障碍。因而在前列腺疾病的诊治中，应重视患者的性功能状况并予相应的处理。进一步提升其生活品质。一、前列腺炎导致性功能障碍的病因及表现前列腺炎是男性的常见多发病，涉及了各年龄段的男子，对患者的身体和心理都有明显影响，除身体不适外，还可能出现恐惧、焦虑和抑郁等不良的精神状态。前列腺炎常是不良生活习惯和性生活习惯的结果，患病后对患者的性功能又会造成不良的影响，表现为性欲减退、勃起功能障碍和射精过快等。性功能障碍和不规律的性生活又会使前列腺炎迁延难愈。由此因果关系交织，恶性循环，使前列腺炎成为困惑医生和患者的顽疾。因此，改变不良的生活习惯，恢复规律的性生活是打破这一循环的有效手段，也是治疗前列腺炎的前提。研究报告证实，慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征对患者的身体和心理有负面影响。约2/3的患者表现焦虑，半数以上的患者表现抑郁，而且随着前列腺炎病程的延长，焦虑和抑郁有加剧的趋势。症状性前列腺炎患者ED的发生率为43%，性欲减退为24%。有17%的前列腺炎患者恐惧前列腺癌，恐惧性病的患者更多，该组患者自杀的倾向较正常人高。前列腺炎患者更加忙碌和神经质，对待生活和疾病的态度更加小心谨慎 1。前列腺炎导致性功能障碍的原因主要是：心理因素，包括心理障碍，如焦虑、抑郁和恐惧等。此外工作和生活压力，紧张的情绪；错误的信息，如害怕传染给对方，担心性生活会加剧病情，某些媒体和医疗机构的误导；医生不正确的指导，认为前列腺炎应限制性生活；局部炎症的影响，主要是疼痛和下尿路症状影响；其他因素还有不良的生活习惯，治疗方法的影响等均可导致性功能障碍。俄罗斯学者研究结果还发现，ED的发生与前列腺炎患者血清脱氢表雄酮硫化物（DHEA-S）水平相关，血清DHEA-S 低者ED 发生率高2。为什么工作和生活的紧张会引起性功能减退，其中原因之一是人最强有力的几种冲动-性欲、恐惧、食欲、攻击，在脑内共用一个神经通路：边缘系统，它控制着人的性交、恐惧、进食和战斗，其它3个因素的变化可能影响性功能。原因之二是，性交和紧张触发相似的生理反应：心动过速、血压骤升、呼吸加快、瞳孔散大、痛域升高等，均是交感神经兴奋性增高的表现。性的能量和性的欲望，来自一定量的去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺及三者间的平衡，过度的紧张还会干扰和破坏平衡。性行为要在体内神经化学物质保持一种平衡状态时才发生，脑内的神经化学物质达到一定的量，才会引起性欲。长期的紧张状态还会使其它几种动情物质减少，如肾上腺皮质激素和睾酮等。由此可见，性功能极为脆弱，人在紧张、恐惧、焦虑的状态下，最先丧失的就是性功能。前列腺炎伴发性功能障碍以青中年患者多见。前列腺炎和性功能障碍均与不良的心理状态、不良的工作和生活习惯有关。两者也常常互为因果。治疗心理疾患，改变不良的工作和生活方式，治疗前列腺炎多能使患者的性功能障碍改善。但积极的性功能障碍治疗可以缩短病程，使患者性功能状况更快地恢复。二、老年男性性功能的变化老年男性性功能减退的原因很多，首先有错误的认识，认为老年人性功能减退是必然趋势，不过性生活是正常的，反之勉强过性生活对身体不利。其次是年龄因素，老年男性体内内分泌、血管和神经功能的改变可能导致勃起质量的变化。有数项研究报告老年男性血清雄激素（睾酮和脱氢表雄酮等）水平随年龄增长而逐渐降低，但不象女性明显。在2575 岁之间，血清总睾酮下降约36%，而游离睾酮下降约50%，血清脱氢表雄酮（DHEA）及其硫化物（DHEA-S）也有明显下降。其他性激素如双氢睾酮（DHT）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和性激素结合蛋白（SHBG，22%）等则随着年龄增长而增高3。其辉瑞万艾可专栏Chinese Journal of Andrology Vol.18 No.3 20047 0中睾酮水平降低的主要原因可能是下丘脑/垂体功能减退和睾丸间质细胞数目减少。血清SHBG的增高使游离睾酮进一步降低。在一项对中年男性为期710年的纵向研究结果发现，其血清总睾酮水平每年下降0.8%，而游离睾酮和白蛋白结合睾酮每年下降约2%。性激素结合蛋白每年增加1.6%。血中脱氢表雄酮及其硫化物、皮质醇和雌酮呈线性下降，而DHT、垂体促性腺素和催乳素水平则增加4。日本学者Tsujimura等5检测了136例老年男性血清睾酮水平，并研究了其与受试者勃起功能、抑郁状态的关系。他们发现，由于SHBG的增高，生物活性睾酮（bioavailable testosterone，BT）的水平显著降低，并与国际勃起功能积分（IIEF）相关。老年男性较普遍存在的心、脑血管病变和糖尿病等也会影响患者的性功能。血管硬化性病变也对勃起功能产生不良影响。如阴部内动脉和阴茎海绵体动脉的硬化狭窄使阴茎海绵窦供血减少，平滑肌缺血缺氧，组织内转化生长因子（TGF-1）表达增高，导致平滑肌纤维化6。其最终结果是海绵体舒张受限，发生海绵体性（或静脉漏性）ED。阴茎夜间勃起是与睡眠中快速动眼相相伴，发生于各年龄段男子的正常勃起现象，对阴茎海绵体的供氧和营养有重要作用。触发快速动眼相睡眠的机制位于桥脑网状结构。在快速动眼相睡眠期间，桥脑胆碱能神经原活化，而肾上腺素能神经原和中脑的5-羟色胺神经元保持静默。这种不同递质神经原活化的差异导致了快速动眼相的阴茎勃起。由于神经功能减退和（或）血管硬化狭窄，老年男性阴茎夜间勃起质量下降，表现为夜间勃起的次数和持续时间减少，其结果也是海绵体缺血缺氧，平滑肌发生纤维化。Montorsi 等7报告，多种原因的ED患者睡前口服西地那非100mg可以显著改善其夜间勃起质量。阴茎动脉供血不足的原因不仅是狭窄病变（如粥样斑块及继发血栓），还有可能是动脉痉挛或血管内皮功能障碍等所致的血液流变学的改变，如内皮依赖性血管舒张功能的减退或丧失等。糖尿病性血管病变常表现为血管内壁增厚、粥样硬化、钙化和管腔狭窄，且范围广（全身性），有进行性发展和复发的趋势。糖尿病常侵害神经纤维，造成周围神经轴突变性和（或）脱髓鞘，并影响神经递质的合成与释放，导致神经性ED。实验结果也证实，糖尿病大鼠阴茎海绵体组织中nNOS 神经纤维的数量明显减少，且与病程相关 8。老年人治疗心、脑血管疾病和糖尿病的某些药物也可能影响患者的性功能，如中枢作用的降压药、利尿剂、钙通道拮抗剂、抗抑郁和镇静剂等。调查报告还显示，由于老年男性的勃起功能减退，其性交次数减少，但作为补充，其他性活动增多，如拥抱、爱抚和自慰等。三、良性前列腺增生(BPH)及下尿路症状对患者性功能的影响伴随年龄的增长，BPH和性功能障碍的发病均增多，两种疾病对患者的生活质量都有明显影响。目前，在评估BPH的症状及其对患者生活的影响，以及判断BPH疗法的效果时，常将性功能状况的改变作为重要指标。BPH治疗的目标通常是改善患者的生活质量，治疗性功能障碍则可以进一步提高其生活品质。BPH 常表现有下尿路症状（lower urinary tractsymptoms,LUTS），如尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿中断和尿费力等。多项研究发现有LUTS的患者常伴有性功能障碍9-11。在欧洲进行的一项调查中，1276例LUTS患者性活动的频率随年龄增加而降低，有性活动的比例从60岁及以下的91%降低到70岁及以上的60%。性功能障碍的发生率也很高，所有患者中，ED、精液量减少和射精痛的报告率分别是62%、63%和23%。而且ED的发生与患者年龄、LUTS严重程度、高血压及钙通道拮抗剂应用等密切相关11。最近在美国完成的一项多中心研究结果也表明，LUTS与高血压、糖尿病、心脏病及高脂血症一样，均是老年人性功能障碍独立的危险因素。建议在处理前列腺疾病及LUTS时，应重视患者的性功能障碍12。BPH 及LUTS 伴发性功能障碍的原因除心理因素、内分泌变化、血管和神经病变外，还有泌尿生殖系统的病理生理基础。支配膀胱和前列腺的交感神经及副交感神经与控制阴茎勃起的海绵体神经均来自盆神经丛。前列腺疾病，尤其是BPH患者，存在着全身或局部交感神经兴奋性增高的表现。全身的表现主要是PBH 常伴发高血压（约1/3）13，局部的表现也就是造成膀胱出口梗阻的动力性因素，以及LUTS。由于神经的同源性，控制勃起和射精的交感神经兴奋性也增高，则会导致勃起困难和射精过快。前列腺组织也有PDE4和PDE5的表达14，抑制PDE5蛋白的功能可舒张前列腺平滑肌。其临床意义在于PDE5抑制剂在治疗ED的同时，可能使BPH的症状或下尿路症状改善。近期的研究还发现，BPH导致的膀胱逼尿肌不稳定，与氧化氮能神经的作用有关，膀胱逼尿肌表达 PDE15，PDEs的抑制剂可能使逼尿肌舒张，改善 LUTS（如尿频和尿急）15。四、BPH 的治疗方法对性功能的影响BPH的疗法也可能影响性功能，不同的药物，不同的手术方法对性功能有不同的影响。手术治疗对勃中国男科学杂志2 0 0 4 年第1 8 卷第3 期7 1起功能的影响各家报告差异较大。Emberton等16报告1339 例接受前列腺切除术的患者，在术后3 个月随访，有31%术前无勃起困难者出现了不同程度的ED。而另一组3304 例回顾性研究结果显示，有15.6%、13.6%和4.6%分别接受开放性前列腺切除术、经尿道前列腺切除术（TURP）和经尿道前列腺切开术（TUIP）的患者发生勃起异常17。前列腺手术对射精功能的影响取决于尿道内扩约肌的完整性。耻骨上经膀胱前列腺摘除术和TURP均将膀胱颈部（尿道内扩约肌）切除，因而易导致逆向射精。相对于前列腺开放手术和TURP，前列腺的微创手术，如前列腺微波、射频、超声和激光治疗等对性功能影响较小。如经尿道微波热疗（TUMT）和TURP 术后3 个月，两组患者前向射精的比率分别是74%和27%，对性生活的满意率分别是 55%和21%17。5-还原酶抑制剂非那雄胺主要引起性欲减退、ED（发生率在15.8%33%之间）和精液量减少17，18，其原因尚不完全清楚，除了减少生殖器官的DHT外，非那雄胺还能降低阴茎海绵体平滑肌氧化氮合酶（NOS）和NO水平，干扰阴茎勃起。由于坦索罗辛对膀胱颈部、后尿道、精囊腺及输精管平滑肌的1A肾上腺素能受体有较高的亲和力，使射精时膀胱颈部关闭失控，输精管道收缩乏力，导致射精功能障碍。坦索罗辛导致逆向射精的发生率与药物剂量相关，大致在4.5%18.1%之间，显著高于其它数种-受体阻滞剂（1%）18。除其对1受体选择性的特点之外，坦索罗辛对多巴胺D3受体和5-HT1A受体也有相同的亲和力19，而多巴胺受体和5-HT受体等在脊髓射精中枢和输精管道均有表达并参与了射精的控制。由此可见，坦索罗辛导致较多的射精障碍有其复杂的分子机制。BPH和性功能障碍均是老年男性的常见多发病，它们常相伴发生，BPH的治疗方法有可能导致或加重患者的性功能障碍。泌尿外科医生在治疗患者良性前列腺增生症的同时，关注并治疗其相伴的性功能障碍，能进一步提高其生活质量20。关键词 前列腺炎 前列腺增生症 性功能障碍中图法分类号 R 697+.3;R 698参 考 文 献1Mehik a,Hellstrom P,Sarpola A.Fears,sexual distur-bances and personality features in men with prostatitis:a population-based cross-sectional study in Finland.BJU Int 2001;88:35-382Vakina TN,Shutov AM,Shalina SV,et al.Dehydroepia-ndrosterone and sexual function in men with chronicprostatitis.Urologiia 2003;35:49-523Schulman C,Lunenfeld B.The ageing male.World J Urol2002;20:4-104Feldman HA,Longcope C,Derby CA,et al.Age trendsin the level of serum testosterone and other 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30（17%）、120（66%）、30（17%）。手术后患者及其伴侣性生活非常满意、满意、不满意分别为210（70%）、66（22%）、24（8%）和63（28%）148（68%）9（4%）。患者的主诉主要包括手术后阴茎变短者 90 例（30%）；阴茎充盈不育 60 例（20%）；配偶的主诉为勃起不自然为 46 例（占 25%）。再次外科手术探察者为感染 18 例（6%）；机械故障 12 例（4%）；统计学分析表明，三件套假体中Ultrex型充液柱的机械寿命低于CX型。AMS可膨胀性三件套假体病人及其伴侣的满意度分别为92%和96%，术后阴茎变短和阴茎充盈不足是患者的主诉，性伴侣的主诉主要是假体勃起不自然。从长远来看，CX型的假体较Ultrex 机械性能可靠。（戴继灿摘译 黄平治审校）男性学信息关于举办中国性学会性医学学术研讨会暨国际性医学培训班的通知2004年中国性学会性医学专业委员会将与深圳市计划生育服务中心联合举办 中国性学会性医学学术会议暨国际性医学培训班，这次会议将举行有关性医学的学术交流活动并且进行有关性医学的培训，此培训班为国家级继续医学教育项目，项目编号为 2004-04-12-032（国），可获类学分 14 分。届时我们将邀请国内外的在性医学领域有丰富经验和扎实理论的医学专家授课。论文内容：1.男性、女性性功能障碍的诊断与治疗。2.性与婚姻治疗的理论与实践。3.性传播疾病与性行为。4.各类性心理障碍的诊断与治疗。5.性医学的诊疗仪器与测量工具以及量表的应用。6.其它有关性医学的研究内容。时间：2004 年 7 月 1825 日；地点：深圳市福田区上步中路园岭5 街计生中心大楼；联系电话：[phone]-3888联系人：史小姐；传真：[phone]；网址：。中国性学会性医学专业委员会清华大学玉泉医院中国医学会深圳分会性医学专业委员会深圳市计划生育服务中心