人体损伤程度鉴定标准理解与适用--面部损伤.pdf

法 医 学 杂 志2014年6月第30卷第3期基金项目：上海市法医学重点实验室资助项目（14DZ2270800）作者简介：范利华（1958），女，湖南邵阳人，主任法医师，主要从事法医临床学研究与鉴定；E-mail：面部面积虽然只占人体体表总面积3%，但是面部是人体最暴露的部位，在遭受各类损伤后易导致面部皮肤软组织损伤，伤后极易产生局部瘢痕畸形，鼻、口唇和眼睑部位畸形，或者局部组织缺损，使得面部外形改变致容貌毁损。容貌即面部的外貌，从正面、侧面和水平面观察时，对一个人的面型特征、五官形态特征及其配布格局的统称，属于三维空间的立体概念，同时是表情的具体显露部位。面部损伤涉及面部瘢痕、面部器官畸形、面颅骨骨折以及唾液腺的损伤。面部损伤后遗留形态学改变或者功能障碍必然会影响人体的生物功能乃至社会功能。人体损伤程度鉴定标准（以下简称标准）在面部损伤条款的修改基于原标准，但将原标准中描述性的条款量化、细化。以下按照面部损伤标准条款分类解读。1关于容貌毁损5.2.1a容貌毁损（重度）（重伤一级）。5.2.2q容貌毁损（轻度）（重伤二级）。【理解与适用】标准容貌毁损的条款，是对人体重伤鉴定标准（简称重伤标准）第九条“毁人容貌是指毁损他人面容，致使容貌显著变形、丑陋或者功能障碍”的量化。吸收采纳了GA/T 161802006劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准中容貌毁损的条款，该条款已在鉴定实践中广泛使用，鉴定人并不陌生。容貌毁损（重度）是指，面部损伤后遗留面部瘢痕畸形，并有以下6项中4项者：（1）眉毛缺失；（2）双睑外翻或者缺失；（3）外耳缺失；（4）鼻缺失；（5）上、下唇外翻或者小口畸形；（6）颈颏粘连。容貌毁损（重度）6项中所指的眉毛缺失是指因瘢痕畸形一侧眉毛完全缺失；双眼睑外翻或者缺失，可以是一眼的上睑或下睑，也可以是双眼中各有一眼睑外翻或者缺失；小口畸形是指因瘢痕挛缩致张口受限达到张口困难度以上；外耳缺失指一侧耳郭完全缺失；鼻缺失是指外鼻完全缺失。此处的“颈颏粘连”应属中度颈颏粘连，即颈颏瘢痕粘连或颈颏胸瘢痕粘连。颈部后仰及旋转受限，对饮食、吞咽产生影响，不流涎，下唇前庭沟并不消失，能闭口。容貌毁损（轻度）是指面部损伤后遗留面部瘢痕畸形，并有以下6项中2项者：（1）眉毛部分缺失；（2）眼睑外翻或者部分缺失；（3）耳郭部分缺失；（4）鼻翼部分缺失；（5）唇外翻或者小口畸形；（6）颈部瘢痕畸形。容貌毁损（轻度）6项中所指的面部器官的缺失为部分缺失，虽然没有明确缺失的具体量化指标，但纵观重伤二级中眼、耳、鼻畸形或者缺损的专门性条款，本处的部分缺损可以理解为缺损达1/3。此处的“颈部瘢痕畸形”是指轻度颈颏粘连，即单纯的颈部瘢痕或颈胸瘢痕。瘢痕位于颌颈角平面以下的颈胸部。颈部活动不受限，对饮食、吞咽等均无影响。【鉴定要点】在鉴定中首先需确定存在面部损伤，并在面部范围内遗留明显瘢痕、组织缺损、面部器官畸形，致使容貌显著变形、丑陋或者功能障碍。面部器官畸形的程度以及范围，涉及容貌毁损的程度。对容貌毁损是重伤一级还是重伤二级的评定，应参照标准附录B.2.2中关于容貌毁损的分度。达到容貌毁损重度的评定为重伤一级，容貌毁损轻度或者中度者均评定为重伤二级。2关于面部瘢痕5.2.2a面部条状瘢痕（50%以上位于中心区），单条长度10.0 cm以上，或者两条以上累计长度15.0 cm以人体损伤程度鉴定标准理解与适用面部损伤范利华1，朱广友1，夏文涛1，程亦斌1，杨小萍1，刘瑞珏1，吴军2（1.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海200063；2.上海市华医司法鉴定所，上海200050）关键词：司法鉴定；创伤和损伤；标准；面部中图分类号：DF795.4文献标志码：Bdoi：10.3969/j.issn.1004-5619.2014.03.013文章编号：1004-5619（2014）03-0207-06 新标准释义 207Journal of Forensic Medicine,June 2014,Vol.30,No.3上（重伤二级）。5.2.2b面部块状瘢痕（50%以上位于中心区），单块面积6.0 cm2以上，或者两块以上累计面积10.0 cm2以上（重伤二级）。5.2.3b面部块状瘢痕，单块面积4.0cm2以上；多块面积累计7.0cm2以上（轻伤一级）。5.2.4d面部块状瘢痕，单块面积3.0 cm2以上或者多块累计面积5.0cm2以上（轻伤二级）。【理解与适用】瘢痕组织是人体创伤修复过程中必然的产物。从广义上说，没有瘢痕组织也就没有创伤的愈合，但瘢痕生长也会导致各种外形的破坏及功能活动障碍等，特别是在面部。瘢痕发生的部位如果生长在眼、鼻、口唇部位，对功能影响就比较大，可以造成眼睑、口唇的外翻畸形，鼻腔狭窄等。对于瘢痕来说，瘢痕形成后的时间也是影响容貌的一个重要因素，某些瘢痕如增生性瘢痕及瘢痕疙瘩常随着时间的消逝而逐步萎缩退化，例如某些早期的线状增生性瘢痕，经过一段时间，会变平、变软，充血减轻而进入退化阶段，以致外观改善，难以清晰辨别。另一方面，由于瘢痕具有很大的收缩性，时间愈长，所造成的挛缩畸形也就愈大、愈严重。因此，在鉴定中应遵循鉴定时限，在损伤90日后鉴定为宜。【鉴定要点】本条所指的条状瘢痕是指宽度在0.2cm以上的明显瘢痕。重伤中所指的面部条状瘢痕既要满足单条长度达10.0 cm，又需满足在面部中心区域的条状瘢痕长度达5.0cm，或者累计条状瘢痕长度达15.0cm，在面部中心区域条状瘢痕累计达7.5 cm，才可以适用第5.2.2a条评定为重伤二级；上述瘢痕总长度的要求和在面部中心区域的长度是最低数值要求。面部块状瘢痕，既满足面部单块瘢痕面积达6.0cm2，又满足在面部中心区域的块状瘢痕面积达3.0cm2；或者累计块状瘢痕面积达10.0cm2，同时满足在面部中心区域块状瘢痕累计面积达到5.0cm2；适用第5.2.2b条评定为重伤二级，上述总面积以及中心区域面积的要求是最低数值要求。标准与原重伤标准相比较，面部瘢痕达到重伤的要求更严格，需满足以下三个条件：（1）面部瘢痕性状是特指宽度在0.2 cm以上的明显瘢痕；（2）规定总长度的最低要求，单条达10.0cm，累计达15.0cm；（3）同时规定在面部中心区瘢痕的最低要求，单条长度达5.0cm，累计达7.5cm。例如，面部多条瘢痕，累计长19.0cm，其中宽度达0.2cm的明显瘢痕累计长度18.0 cm，且在面部中心区域瘢痕累计长7.5cm，才满足重伤二级（5.2.2a）的要求。同样是上述瘢痕，若在面部中心区域累计长4.5 cm，虽然瘢痕的性状和总长度满足要求，但面部中心区域累计未达7.5cm，则未达重伤二级。若面部中心区域瘢痕累计长度达到标准要求的7.5cm，且宽度0.2cm以上的明显瘢痕总长未达到累计15.0 cm，仍然不能评定为重伤二级。面部瘢痕的鉴定需注意掌握面部的范围和面部中心区域的范围，应参照附录B.2.3，“面部中心区：以眉弓水平线为上横线，以下唇唇红缘中点处作水平线为下横线，以双侧外眦处作两条垂直线，上述四条线围绕的中央部分为面部中心区域”。对于轻伤一级第5.2.3b条和轻伤二级第5.2.4d条所指的面部块状瘢痕，没有瘢痕位置的要求，在面部范围内，可以是面部的非中心区域，只要瘢痕的面积达到单块面积3.0cm2以上或者多块累计面积5.0cm2以上，则评定为轻伤二级。3关于面部创或者瘢痕5.2.3a面部单个创口或者瘢痕长度6.0cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计10.0cm以上（轻伤一级）。5.2.4a面部单个创口或者瘢痕长度4.5cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计6.0cm以上（轻伤二级）。5.2.4b面颊穿透创，皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上（轻伤二级）。5.2.4c口唇全层裂创，皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上（轻伤二级）。5.2.5a面部软组织创（轻微伤）。【理解与运用】面部皮肤损伤：皮肤由表皮、真皮及皮下组织三部分组成。在真皮内有大量的弹性纤维，使皮肤具有一定的弹性，本条款所述的创是指皮肤全层裂开，皮肤全层损伤愈合后一般均会遗留瘢痕，而表皮的损伤在愈合后可以不留瘢痕。标准较原轻伤标准在面部创或者瘢痕的长度上有变化，单条与累计长度均增加1.0 cm，主要考虑与其他条款的一致。鉴定时应注意面部的范围不包括耳郭，法医检验的面部创已经愈合的，测量瘢痕长度。面颊与口唇损伤：口唇与颊部均以口轮匝肌、颊肌为基础，外面覆以皮肤、皮下组织，内面有黏膜覆盖。颊构成口腔的两外侧壁。口唇上界为鼻底线，下界为颏唇沟，两侧以唇面沟为界与颊部相邻，构成口腔的前壁。标准将口唇损伤与颊部损伤分为两条。口唇全层裂创是指口唇皮肤、皮下组织、肌肉、黏膜的全208法 医 学 杂 志2014年6月第30卷第3期层损伤，唇红系口唇皮肤与黏膜的移行部位，因此，第5.2.4c条中的“口唇全层裂创皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上”，此处的“皮肤创口或者瘢痕”是不包括唇红部位的。【鉴定要点】适用上述条款应确定创或者瘢痕位于的解剖范围，是在面部范围、颊部还是口唇部。若单个创口或者瘢痕长度4.5 cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计6.0cm以上，评定为轻伤二级。第5.2.4c条是指在口唇解剖范围内，有皮肤覆盖的组织全层穿透创，即与口腔相通，皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上，评定为轻伤二级。使用该条款时应注意，不包括唇红部位的创或者瘢痕。第5.2.4b条“面颊穿透创，皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上”是指构成口腔外侧壁的颊部，皮肤创与口腔相通，皮肤创口或者瘢痕长度大于1.0 cm的，评定为轻伤二级。在鉴定检验时为缝合创的，测量创的实际长度作为创口长度，需要注意不要将拖痕测量为创口长度。且应放置标尺拍照，以备重新鉴定时复查。本次标准的修改为创口长度与瘢痕长度同等对待，因此，若初次鉴定时已为面部瘢痕，则测量瘢痕的长度，不必考虑创与瘢痕的收缩系数。4关于面部细小瘢痕或者色素沉着5.2.2c面部片状细小瘢痕或者显著色素异常，累计范围达面部30%（重伤二级）。5.2.3c面部片状细小瘢痕或者明显色素异常，累计面积30.0cm2以上（轻伤一级）。5.2.4e面部片状细小瘢痕或者色素异常，累计面积8.0cm2以上（轻伤二级）。5.2.5b面部损伤留有瘢痕或者色素改变（轻微伤）。5.2.5c面部皮肤擦伤，面积2.0cm2以上；面部软组织挫伤；面部划伤长4.0cm以上（轻微伤）。【理解与适用】面部大面积的擦挫伤、烧烫伤以及化学药物的灼伤，可以遗留面部片状细小瘢痕或者色素沉着，应明确有引起面部片状细小瘢痕或者显著色素异常的损伤基础。面部片状细小瘢痕或者明显色素异常面积的正确测量和计算对上述条款的正确适用非常重要。对于面积较小、位于面部较为平坦部位，目前大多采用薄膜描记后计算机测算，简单易行。也可以通过绘图、照相等方法获取测量区域的二维图像，经二维图像测得的面积为平面面积。对于面部不平整的部位，且范围广泛，可能达到重伤程度的，或者在轻伤临界状态的，可以通过三维CT影像术、三维MRI影像术、三维激光扫描术、立体摄影技术、摩尔云纹法及声波三维影像术等获取三维图像。三维图像可以准确获取人体结构的三维参数信息，使颌面部的精确测量得以实现。但需要借助的仪器设备昂贵，技术要求高，不易普及。【鉴定要点】明确面部的细小瘢痕或者显著色素异常有损伤的基础；正确掌握面部细小瘢痕或者显著色素异常的测量方法，面部细小瘢痕与色素沉着往往两者混合存在，在测量时可以累计；面部片状细小瘢痕范围内的岛状正常皮肤面积可以计算在片状细小瘢痕的总面积内。5关于鼻损伤5.2.2j鼻部离断或者缺损30%以上（重伤二级）。5.2.3k鼻部离断或者缺损15%以上（轻伤一级）。5.2.4n鼻尖或者一侧鼻翼缺损（轻伤二级）。5.2.4o鼻骨粉碎性骨折；双侧鼻骨骨折伴移位；鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；双侧上颌骨额突骨折（轻伤二级）。5.2.5g鼻骨骨折；鼻出血（轻微伤）。【理解与适用】鼻是面部中央隆起呈三角形的锥形器官，主要功能是呼吸，同时对“五官端正”起主要作用，故鼻外形的变化对容貌影响较大，主要涉及鼻缺损、畸形及狭窄。本标准中鼻损伤条款主要涉及对容貌有影响的鼻缺损以及鼻部骨折。（1）关于鼻缺损鼻损伤的原因：按损伤的类型分类，鼻部外伤多见于擦伤、挫伤、裂伤、刺伤、切割伤、咬伤、爆炸伤和火器伤等，有时合并有骨折。鼻缺损按病因可以分为先天性鼻缺损和后天性鼻缺损。本标准只涉及外伤性鼻缺损，多见于切割伤、咬伤、爆炸伤和火器伤等。鼻缺损分类：第1类为单纯性鼻缺损，指仅有鼻部组织缺损而不伴有周围器官缺损者，包括外鼻软组织缺损，多见于烧伤病人，其特点是鼻背扁平，瘢痕组织向鼻唇沟方向挛缩稍牵拉，常伴有鼻孔外翻畸形；鼻部分缺损，是指鼻尖或鼻翼或鼻小柱部分缺损；鼻大部缺损，指仅有部分鼻翼残留的鼻缺损；全鼻缺损，指外鼻全部缺损。第2类为复合性鼻缺损，指鼻缺损同时伴有其附近器官或组织缺损者，包括鼻部分缺损伴邻近器官缺损；鼻大部分或全部缺损伴有邻近器官缺损。对于鼻缺损面积的测量目前方法较多，建议可以209Journal of Forensic Medicine,June 2014,Vol.30,No.3按照鼻部解剖分区（鼻背、鼻尖、鼻翼及鼻小柱）参照整形外科的评价方法判断，也可采用三维图像法进行较为准确的测量，如三维CT、三维MRI测量外鼻面积。由于鉴定时已经为鼻缺损，特别是缺损较大的，原外鼻面积已无法测得，此时外鼻面积的正常值可以参照中国人外鼻测量的正常值均数，进行推算鼻缺损所占的百分比。（2）关于鼻骨骨折鼻的支架结构包括上1/3鼻骨和上颌骨额突、中1/3侧鼻软骨和下1/3鼻翼软骨。鼻翼软骨分为内侧角与外侧角，前者成为鼻小柱的支架，后者形成鼻前庭，内、外角间结合为穹隆。鼻中隔位于鼻部中间，成为鼻的主要支柱。中隔软骨为四方形，上后与筛骨垂直板相接，后与梨骨相连，其前方则突出于梨状孔，构成鼻背与鼻尖的主要部分。鼻部遭受外力作用，特别是钝性外力，如拳击、钝性物体的打击、摔跌，可以造成单纯的鼻骨骨折，也可以同时合并颌面部其他部位的骨折，如上颌骨额突骨折、筛骨骨折等。在损伤当时应有局部的疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻周围畸形，按照受力方向、强度的不同，表现不同。在实际鉴定中，需确定鼻部骨折的存在与否、骨折的范围、新鲜还是陈旧骨折。首先要确定损伤基础，了解鼻损伤临床表现（如鼻出血、鼻背肿胀及皮下出血等），此外，重伤二级“鼻离断或者缺损30%以上”是对原重伤标准第十二条“鼻缺损、塌陷或者歪曲致使显著变形”的量化，轻伤二级的“鼻尖或者一侧鼻翼缺损”是对原轻伤标准第十条（二）“鼻损伤明显影响鼻外形或者功能”的量化。【鉴定要点】对于损伤当时造成的鼻部离断，即使经过再植成功，仍按照损伤当时离断的严重程度评定伤情。对于鼻部离断30%以上的，评定为重伤二级；鼻部离断15%以上的，评定为轻伤一级。根据鼻缺损的分类，鼻缺损不仅仅是离断后的缺损，还包括瘢痕牵拉所致的局部挛缩畸形造成的局部投影面积的减少，表现为鼻外观缺损。鉴定中重要的是确定损伤的致伤方式。确定鼻缺损的范围、占全鼻面积的百分比。故外鼻的测量显得十分重要。标准将鉴定中常见鼻部骨折的情形进行组合，鼻骨粉碎性骨折、双侧鼻骨骨折、鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折、双侧上颌骨额突骨折，评定为轻伤二级。由此可见，鼻部的影像学检查对确定鼻骨骨折性质以及范围至关重要。鉴定时应尽可能摄多方位的鼻部CT片，如平扫片、鼻骨轴位片等，必要时进行三维图像重组。6关于口唇损伤5.2.2l口唇离断或者缺损致牙齿外露3枚以上（重伤二级）。5.2.3l口唇离断或者缺损致牙齿外露1枚以上（轻伤一级）。5.2.5i口腔黏膜破损（轻微伤）。【理解与适用】唇位于面下1/3，唇的上界为鼻底，下界为颏唇沟，两侧以唇面沟为界，正常情况静态时口唇闭合，中部由横行的口裂将唇部部分为上唇和下唇，上唇较下唇略长，覆盖于其上。口裂的两侧为口角，其正常位置约在尖牙与第一前磨牙之间平面，是颌面部较为显著的解剖结构，具有显著特征并扮演了关键的美学角色。唇形态和功能的完好不仅关系到面部静态容貌，还有许多重要功能，如表情传递、发音和口腔反应能力等。由于唇部的特殊位置，缺损后不仅严重影响容貌、表情及社交活动，同时对语言、进食及呼吸均有严重影响。唇部缺损按组织缺损的范围可分为唇红缺损、唇部分缺损及唇全部缺损。根据唇缺损的部位、宽度和深度分为：（1）唇浅表性缺损。组织缺损深度未累及唇部肌层的上（或下）唇组织缺损。（2）唇洞穿性缺损。组织缺损深度累及唇部皮肤、肌肉和黏膜全层组织的上（或下）唇缺损。（3）口角缺损。组织缺损主要累及口角。（4）唇红缺损。组织缺损仅累及唇红黏膜和浅表肌层。（5）上、下唇缺损。上、下唇同时出现有相互关联的组织缺损，常累及口角。（6）复合型唇缺损除有不同范围的唇洞穿性缺损外，尚伴有颏部、颊部、鼻部等邻近组织的缺损。本条款是对原重伤鉴定标准第十三条“口唇损伤显著影响面容”的量化，用牙齿外露体现口唇缺损的状况。口唇缺损后前牙的外露，影响容貌。【鉴定要点】在实际鉴定中因损伤致口唇缺损，致牙齿外露3枚，评定为重伤，对该条款的实际运用，应掌握在静态时口唇因缺损或者瘢痕挛缩不能闭合，致使3枚牙齿外露。3枚牙齿并不一定是全部外露，但每枚牙齿需外露牙冠1/2以上。对于达到轻伤一级的“口唇离断或者缺损致牙齿外露1枚以上”，也并不要求1枚牙齿全部外露，但应暴露牙冠1/2以上。7关于舌损伤5.2.2m舌体离断或者缺损达舌系带（重伤二级）。5.2.4p舌缺损（轻伤二级）。210法 医 学 杂 志2014年6月第30卷第3期5.2.5i舌损伤（轻微伤）。【理解与适用】舌位于口腔中部由下颌骨体围成的弓状腔隙内，主要为肌肉组织构成，是一个肌性器官。舌以中、后1/3交界处的人字沟和轮廓乳头为界分为舌体和舌根两个部分。舌体的前端窄小，称舌尖。舌下面的黏膜在中线上折成舌系带，向前下方连至口腔底的前部。舌在语言、搅拌和吞咽食物中有重要作用。舌缺损与许多颌面部软组织缺损不同，不仅关系到形态和美观的问题，更为重要的是参与了语言、吞咽、咀嚼和唾液分泌等多种口腔功能运动。舌缺损的范围大小决定对语言和吞咽功能的影响，舌前1/3缺损由于对舌体游离部分的运动造成致命性打击，所以对舌的语言功能产生严重破坏。【鉴定要点】“舌体离断或者缺损达舌系带”评定为重伤二级。而舌根缺损由于对舌腭接触及舌咽压力形成有较大的影响，因而比其他部位缺损造成更严重的吞咽和语言障碍，但外伤较少见，多见于医疗损害案件。舌体部分缺损，未达舌系带的，均可以评定为轻伤二级。对于舌的挫伤、创等，均评定为轻微伤。8关于牙齿损伤5.2.2n牙脱落或者牙折共7枚以上（重伤二级）。5.2.3m牙脱落或者牙折4枚以上（轻伤一级）。5.2.4q牙脱落或者牙折2枚以上（轻伤二级）。5.2.5j牙齿脱落或者缺损；牙槽突骨折；牙齿松动2枚以上或者度松动1枚以上（轻微伤）。【理解与适用】国际牙外伤协会将牙外伤分为牙折、牙槽骨骨折、牙齿脱位和牙齿撕脱性损伤（脱臼）。外力直接打击在面部，特别是口唇部，可造成牙冠的断裂，多发生在前牙；此外，当外力作用于颏部时，下牙猛烈撞击上牙，多可造成前磨牙和磨牙的折断。牙脱位是在较大外力的撞击下，使牙部分或者完全脱位，由于牙周膜撕裂，甚至从根尖孔进入牙髓的神经血管束也撕裂。当牙齿受外力作用前已患有疾病，如牙隐裂，牙髓炎、深龋做过根管治疗、牙内吸收等牙质有破坏性疾病时，较轻的外力作用极易折断。牙嵌入型脱位时，患牙向牙槽骨内移位，嵌入牙槽窝中，有牙槽骨骨折，牙冠明显短于正常邻牙。侧向脱位时患牙向唇、舌等方向移位，常伴牙槽窝侧壁的折断和牙龈撕裂。脱出性脱位时患牙向外脱离原牙槽窝，患牙伸长而出现咬合障碍。牙脱臼时患牙完全向外脱出，牙与牙槽窝完全分离，是本标准所指的牙齿脱落。按照解剖部位，牙折可分为冠折、根折和冠根折三种类型。冠折又可分为穿通牙髓与未穿通牙髓两类。冠根折有斜折和纵斜折两类。本标准附则6.6条规定“冠折须暴露髓腔”。冠折露牙髓，大多折断超过1/2，有明显的牙齿敏感症状，如不进行特殊修复治疗，露髓处可出现增生的牙髓组织或易发生牙髓炎。法医学鉴定工作中，应确定损伤当时的牙齿状况，通过损伤当时的口腔检查、影像摄片了解伤前是否患有牙齿疾病，如是否经根管治疗、龋齿充填，牙隐裂、牙釉本质有破坏性损伤疾病等。做过牙髓治疗的死髓牙，牙齿外形虽完整，但由于牙齿缺乏牙髓的营养，牙齿质地变脆易碎，受外力后较正常人容易发生牙折。存在严重牙周病时，牙齿较正常牙齿易于脱落。鉴定中牙齿冠根折、根折主要依靠影像摄片确诊。应作不同角度X线投照，可以观察到牙根折断线，如损伤当时折断线不明显时，可在伤后2周左右再摄片，或行CT扫描。损伤后的X线片征象可作为牙损伤的依据，同时可以发现损伤牙齿的既往病征，如牙周病、伤前龋齿充填等。伤前根管治疗者，X线片显示牙髓腔内呈高密度改变或根管治疗充填物；牙内吸收者，牙髓腔有不规则的扩大。【鉴定要点】牙齿损伤条款在原标准基础上没有变动，牙脱落或者牙折2枚以上为轻伤二级，系原轻伤标准条款，牙脱落或者牙折共7枚以上评定为重伤二级，为原重伤标准条款。标准增加了牙脱落或者牙折4枚以上的轻伤一级条款。按照既往的鉴定实践，牙齿脱落包括牙齿松动度无法保留的情形；牙齿脱落或者折断是指恒牙，或者种植牙，不包括乳牙，除非乳牙损伤伤及牙胚，以致该枚牙齿永久性缺失。9关于张口困难5.2.2o损伤致张口困难度（重伤二级）。5.2.3n损伤致张口困难度（轻伤一级）。5.2.4s损伤致张口困难度（轻伤二级）。【理解与适用】颞下颌关节在解剖上是人体中最复杂的关节之一。正常情况下，控制该关节运动的因素可分为两类：（1）解剖性因素，为双侧颞下颌关节及牙齿的咬合接触关系；（2）生理性因素，为神经肌肉结构。因损伤破坏了上述两类因素的正常结构和功能，均可引起颞下颌关节功能障碍。与损伤有关的、较常见的为颞下颌211Journal of Forensic Medicine,June 2014,Vol.30,No.3检索词主题词英文心源性猝死/心脏猝死/猝死，心脏猝死，心脏death，sudden，cardiac动脉粥样硬化，冠状动脉/冠状动脉粥样硬化/冠状动脉硬化冠状动脉硬化coronary arteriosclerosis扩张型心肌病/充血性心肌病/心肌病，充血性/心肌病，家族特异性/心肌病，扩张型，CMD1A/心肌病，扩张型，LMNA/心肌病，扩张型，伴传导阻滞心肌病，扩张型cardiomyopathy，dilated继发性心肌疾病/心肌疾病/心肌疾病，继发性/心肌疾病，原发性/原发性心肌疾病/心肌病心肌疾病cardiomyopathies婴儿猝死/婴儿猝死综合征婴儿猝死sudden infant death溺死溺水drowning免疫，过敏反应/过敏反应，免疫/变态反应和免疫学allergy and immunology过敏反应/过敏性反应/休克，过敏性过敏反应anaphylaxis出血性休克休克，出血性shock，hemorrhagic反向聚合酶链反应/固定聚合酶链反应/聚合酶链反应/巢式聚合酶链式反应聚合酶链反应polymerase chain reaction逆转录聚合酶链反应/聚合酶链反应，逆转录酶/逆转录聚合酶链反应reverse transcriptase polymerase chainreaction多态现象（遗传学）/遗传多态现象/多态现象，遗传多态现象，遗传polymorphism，geneticSNP多态性，单核苷酸polymorphism，single nucleotide染色体畸变/细胞遗传学畸变染色体畸变chromosome aberrations染色法/组织学标记染色与标记staining and labelingDNA标志/标记物，DNA遗传标记genetic markers关节强直。颞下颌关节区直接遭受外力作用，髁突骨折、下颌骨受外伤直接引起髁突骨折或关节内出血等导致关节强直，尤其颏部受外力时对冲性损伤颞下颌关节。在鉴定中应明确有颌面部损伤史，着重分析着力点及力的传导方向，确定损伤有造成颞下颌关节或其周围软组织损伤的病理基础。关节内强直为进行性地张口困难或完全不能开口，纤维性强直可致轻度张口困难，一般发生在损伤后6个月以上。对儿童伤者可出现颞下颌关节错乱及面下部发育障碍或畸形。检查可见原发性损伤留下的瘢痕，髁状突活动减弱或消失。应进行张口位及闭口位影像学检查（CT或者MRI检查），可以显示关节活动消失或有部分活动。【鉴定要点】损伤致张口困难的分度决定损伤程度。损伤致张口困难度以上的评为重伤二级；损伤致张口困难度的评为轻伤一级；损伤致张口困难度、未达度的评为轻伤二级。张口困难分度参照附录B.2.5。检查时应拍照并附于鉴定书。10关于唾液腺损伤5.2.3o腮腺总导管完全断裂（轻伤一级）。5.2.4r腮腺、颌下腺、舌下腺实质性损伤（轻伤二级）。【理解与适用】颌面部软组织损伤涉及唾液腺（又称涎腺）组织（包括腮腺、下颌下腺、舌下腺等），特别是腮腺及导管的损伤，当时就会造成涎液外漏。有颌面部软组织损伤的表现，软组织损伤愈合后，出现涎液外溢，溢液以进食时尤甚。【鉴定要点】法医鉴定时，根据面部损伤部位确定是否有损伤及唾液腺的损伤基础，如手术证实腮腺总导管完全断裂，临床表现有涎液外漏，一侧腮腺总导管完全断裂的诊断成立，评定为轻伤一级；如腮腺、颌下腺或者舌下腺实质性损伤，评定为轻伤二级。腮腺X线造影检查可以显示导管系统，了解造影剂是否有外溢，腮腺导管注入亚甲蓝后见分泌物呈蓝色均有助于诊断腮腺导管是否损伤。（收稿日期：2014-03-11）（本文编辑：王亚辉）!法医学杂志常用主题词（三）212人体损伤程度鉴定标准理解与适用-面部损伤人体损伤程度鉴定标准理解与适用-面部损伤作者：范利华，朱广友，夏文涛，程亦斌，杨小萍，刘瑞珏，吴军作者单位：范利华,朱广友,夏文涛,程亦斌,杨小萍,刘瑞珏(司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室,上海,200063)，吴军(上海市华医司法鉴定所,上海,200050)刊名：法医学杂志英文刊名：Journal of Forensic Medicine年，卷(期)：2014(3)本文链接：http:/