支气管肺癌的诊断要点.doc

支气管肺癌的诊断要点
　　（—）临床表现
　　1.症状
　　肺癌的症状主要取决于其发生部位、大小及发展程度。早期可无症，仅在X线健康检查时偶然发现。中心型肺癌出现症状较早，周围型较晚，最常见的症状有：
　　1）咳嗽：为最常见的早期症状，约有3／4的病人出现不同程度的咳嗽。其特点是阵发性刺激性咳嗽为主，无痰或少量泡沫白痰。肿瘤增大引起支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，呈高音调金属音。支气管狭窄远端有肺部继发感染时，痰量增加，呈粘液脓性痰。
　　2）咯血：也是肺癌常见的的首发症状之一，癌肿组织血管丰富，常持续性或间断性的反复少量痰中带血，不易控制，癌肿腐蚀大血管时可引起大口咯血，色鲜。

　　3）胸痛：肿瘤累及胸膜或纵隔，可产生不规律的胸部钝痛或隐痛，肿瘤侵蚀胸壁肋骨或压迫肋间神经，则胸痛尖锐剧烈，且有定点或局部压痛，并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重。

　　4）发热：肺癌中期由于阻塞性肺炎引起发热，抗生素治疗后症状可缓解，后期则因癌组织变性坏死引起癌性发热，发热往往持续不退，抗生素治疗无效。大部分病人伴盗汗，口干，心烦，手足心热等症状。

　　5）气急：支气管狭窄，阻塞引起气急，较多见于中心型肺癌。肿大淋巴结压迫大支气管或隆凸，或细支气管一肺泡癌广泛播散时，气急进行性加重，并伴有紫绀。大量胸腔积液，心包积液等均可出现严重气急现象。

　　6）消瘦：晚期患者，由于感染，疼痛等所致的食欲减退，肿瘤毒素引起的消耗等皆可引起消瘦，面色苍自，神疲乏力等逐渐发展为恶病质。

　　2.体征

　　1）局限性喘鸣音：为单侧性局限性喘鸣声，特别在吸气阶段的喘鸣音，咳嗽后并不消失，是肺癌早期体征之一，但为时短暂，容易被忽视。

　　2）淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经（左侧多见）时出现声音嘶哑。喉镜纵隔检查有患侧声带麻痹。

　　3）癌肿压追上腔静脉时，常见于右上叶小细胞癌，头部和上肢静脉回流受阻，产生头面部和上半身瘀血水肿及静脉怒张（即上腔静脉压迫综合征）。

　　4）肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小。上眼睑下垂、眼球内陷、眼裂狭小、额部少汗等霍纳综合征。

　　5）压迫臂丛神经引起同侧肩臂酸痛，不能抬举，肩部及手指有放射性疼痛和感觉异常，肌肉萎缩。

　　6）压迫食管引起吞咽困难，甚至发生支气管一食管瘘，导致肺部感染，压迫气道严重时可窒息而死。

　　7）压迫膈神经时引起同侧膈肌麻痹和上升，X线透视可见病侧膈肌运动迟缓，缩鼻吸气有矛盾运动。

　　8）肿瘤接近胸膜时可引起反应性胸水，侵及胸膜时常产生血性胸水。

　　9）癌肿侵犯迷走神经可使心率加速，侵犯心肌的传导系统可引起心律不齐，医学教育`网搜集整理侵犯心包可产生心包积液，出现缩窄性心包炎的症状。

　　10）肺癌通过淋巴道转移时可见到相应部位淋巴结群肿大和邻近相应部位的压迫症状。通过血道转移到脑、骨、肝等部位时，均有相应的体征出现。

　　11）其他体征，四肢关节疼痛或肥大杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣综合征及男性乳房增生肥大，精神异常等。

　　12）舌苔以厚腻苔为多，黄苔剥脱苔次之，舌体有裂纹及芒刺者明显增多。舌下青筋显露，大络脉充盈，小络脉曲张，舌下瘀斑瘀点明显增多。

　　13）面色，肺癌患者的面色多见苍白，无光泽，潮红，紫红，面红如妆，面部蟹爪纹、晦暗、萎黄等异常表现，尤以两颊部为显著。特别是颧部的蟹爪纹随着临床分期的加重而加重。

　　3.并发症

　　肺部感染是肺癌常见的严重并发症，一般认为有25%～50%的肺癌病人死于感染。

　　（二）实验室检查

　　1.血液生化指标检测

　　部分肺癌患者的血清和切除的肿瘤组织中，含有一种或多种生物活性物质，包括激素、酶、抗原和癌胚蛋白等。它们都不具特异性，但可作为肺癌的辅助检查。

　　2.影像学检查

　　（1）X线检查：常规X线检查是诊断肺癌的重要方法。胸部平片能够明确阴影的性质。肺部分层摄片不但可以明确肿块的形态、性质以及肿块与周围器官的关系，支气管阻塞的情况，还可以了解纵隔淋巴结有无转移，从而估计肺癌手术治疗的可通用性。支气管碘油造影对了解支气管有无狭窄、阻塞有一定的帮助。

　　（2）CT扫描：胸部CT扫描已成为肺癌影像检查中有价值的检查方法。能显示某些部位普通胸片很难显示的病灶，用于肺癌的早期诊断、分期和鉴别诊断。利用不同窗宽、窗位来确切区分不同的软组织（肿瘤、纵隔、胸膜），并定量测得CT值。对于钙化的发现，非常灵敏，能显示胸膜侵犯和胸膜皱缩，显示肿瘤在纵隔内的侵犯范围以及远处转移情况如脑、肝、肾上腺等。

　　（3）磁共振显像：对胸部检查的最大特点是较CT更易鉴别和明确实质性肿块与血管的关系，无放射性损害又不需造影剂增强，而且能显示肿块旁的气管、支气管树及支气管受压及移位。

　　（4）纤维支气管镜捡查：可观察到肿瘤的部位和范围。或经纤维支气管镜取肺部活检，作病理检查，可获得明确诊断。

　　（5）放射性核素检查：不但可作为肺癌的诊断方法之一，还可以了解肺癌有无纵隔的累及，搜索远处癌转移灶，以及对肺癌的治疗后心功能评价。肺扫描可分为灌注扫描、亲肿瘤扫描、吸入扫描三种。

　　3.病理学检查

　　（1）痰液脱落细胞学检查：是简单而有效的早期诊断方法之一，痰液标本必须新鲜，从肺部咳出后在1～2小时内取其粘液成分或带血的部分作涂片固定染色。

　　（2）胸水涂片片捡查

　　（3）淋巴结活检：手术摘除浅表肿大的淋巴结，作病理切片检查，有助于判断有无癌肿转移及其细胞类型。

　　（4）经皮肺穿剃活捡：取肺组织作病理检查，确诊率可达80%～90%.

　　（5）纵隔镜检查：明确有无纵隔和肺门淋巴结转移，医学教育`网搜集整理对判断手术切除的可能性颇有帮助。

　　（6）剖胸探查：如各种诊断方法都不能明确诊断，但又高度怀疑肺癌并有手术切除适应时，可根据病人的具体情况及时作剖胸探查，以免延误手术治疗的时机。

　　（7）胸膜活检：胸腔积液性质不明，疑有胸膜肿瘤或肺癌转移时，可在胸腔穿刺时用钝头钩针，钩取小块壁层胸膜作病理检查。
支气管肺癌治疗原则
l NSCLC治疗原则：
n ① I～Ⅱ期采用手术为主的综合治疗，
n ②可切除的ⅢA倾向于新辅助治疗（化疗为主）后手术切除，Ⅲ～Ⅳ期采取化疗和或放疗。
l SCLC治疗原则：化疗为主，辅以手术和（或）放疗。
l 靶向治疗：用于NSCLc.
l 恶性胸水：胸腔内注射化疗药物或采用胸膜固定术。