肺结核诊断标准2008.doc

肺结核诊断标准ws 288—2008
肺 结 核 诊 断 标 准
（中华人民共和国卫生部2008-01-16发布 2008-08-01实施）
        前言
        根据《中华人民共和国传染病防治法》制定本标准。
        按照国家质检总局、国家标准委公告（2005年第146号），GB15987—1995《传染性肺结核诊断标准及处理原则》自本标准实施之日起废止。
        本标准的附录A是规范性附录，附录B是资料性附录。
        本标准由卫生部传染病标准专业委员会提出。
        本标准由中华人民共和国卫生部批准。
        本标准起草单位：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心。
        本标准主要起草人：刘剑君、成诗明、周林、邹级谦、屠德华、端木宏谨、高微微、赵雁林、潘毓萱

        1 范围
        本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。
        本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。

        2 诊断依据
        2.1 流行病学
        结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。
        2.2 临床表现
        2.2.1 症状
        咳嗽、咳痰≧2周，或咯血为肺结核可疑症状。
        多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。
        少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。
        当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。
        当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状将会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。
        少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。
        患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。
       2.2.2 体征
        早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性的啰音。
        少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
        当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。
        当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。
        2.3 胸部影像学检查
        不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下：
        2.3.1 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。
        2.3.2 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的栗粒状阴影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。
        2.3.3 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。
        2.3.4 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等量或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。
        2.4 实验室检测
        2.4.1 结核分支杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查（见附录A.1.2）及分支杆菌分离培养（见附录A.1.3）是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。
        2.4.1.1 痰涂片镜检结果
        2.4.1.1.1 抗酸杆菌阴性（－）：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌。
        2.4.1.1.2 抗酸杆菌阳性：
        ——报告抗酸杆菌菌数：1～8条/300视野
        ——抗酸杆菌阳性（＋）：3～9条/100视野
        ——抗酸杆菌阳性（＋＋）：1～9条/10视野
        ——抗酸杆菌阳性（＋＋＋）：1～9条/每视野
        ——抗酸杆菌阳性（＋＋＋＋）：≧10条/每视野
        2.4.1.2 培养结果
        2.4.1.2.1 分支杆菌培养阴性（－）：培养8周未见菌落生长者。
        2.4.1.2.2 分支杆菌培养阳性：
        ——分支杆菌培养阳性（＋）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1/4以下者。
        ——分支杆菌培养阳性（＋＋）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1/2以下者。
        ——分支杆菌培养阳性（＋＋＋）：培养基斜面菌落密集生长或部分融合，，占据斜面面积的3/4以下者。
        ——分支杆菌培养阳性（＋＋＋＋）：培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布，占据全斜面者。
        2.4.2 结核菌素试验：主要采用结核菌纯蛋白衍生物（PPD）（见附录A.2）。
         结核菌素试验72h（48h～96h）检查反应。以局部皮下硬结为准。
        2.4.2.1 阴性：硬结平均直径﹤5mm或无反应者为阴性。
        2.4.2.2 硬结平均直径5mm～9mm为一般阳性。
        2.4.2.3 硬结平均直径10mm～19mm为中度阳性。
        2.4.2.4 硬结平均直径≧20mm（儿童≧15mm）或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。
        2.4.3 抗结核抗体检查等其他辅助诊断方法可供参考。
        2.4.4 组织病理检查。

        3 诊断原则
        肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。咳嗽、咳痰≧2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。

        4 诊断
        4.1 疑似病例
        凡符合下列项目之一者：
        4.1.1 5岁以下儿童：具备2.1加2.2者；或具备2.2加2.4.2.4者。
        4.1.2 具备2.3中任一条者。
        4.2 临床诊断病例
        凡符合下列项目之一者：
        4.2.1 具备2.3中任一条及2. 2者。
        4.2.2 具备2.3中任一条及2.4.2.4者。
        4.2.3 具备2.3中任一条及2.4.3者.
        4.2.4 具备2.3中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者。
        4.2.5 疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
        4.3 确诊病例
        4.3.1 痰涂片阳性肺结核诊断
        凡符合下列项目之一者：
        ——2份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合2.4.1.1阳性结果中任一条。
        ——1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合2.4.1.1阳性结果中任一条，同时具备2.3中任一条者。
        ——1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合2.4.1.1阳性结果中任一条，并且1份痰标本结核分枝杆菌培养符合2.4.1.2阳性结果中任一条者。
         4.3.2 仅分支杆菌分离培养阳性肺结核诊断
        符合2.3中任一条，涂片阴性并且结核分枝杆菌培养符合2.4.1.2阳性结果中任一条者。
         4.3.3 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
         5 鉴别诊断
        肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾病相似，在诊断肺结核时，应注意与其他疾病相鉴别（参见附录B）。