祛痰药临床应用.doc

祛痰药的临床应用咳痰为呼吸系统疾病的常见症状，痰液的增加可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽。当阻塞细支气管时，不仅可引起气喘，还能引起继发感染，进一步损伤呼吸道，加重咳嗽、咳痰和气喘。严重者可抑制呼吸或窒息致死。黏液的过度分泌会引起黏液纤毛清除功能障碍和局部防御功能损害，导致感染难以控制和气道阻塞加重，直接影响病情进展和患者主观感受，故使用祛痰药物促进气道内分泌物的尽快外排是治疗气道炎症的重要辅助措施。 1痰液产生的机理 人体的气管和支气管的黏液腺及杯状细胞经常分泌一些液体，用以湿润黏膜和粘附空气中的灰尘及微生物。正常人体每天约分泌100ml。气管黏膜上皮细胞的纤毛不断地向外扇动，将气管的分泌液运到咽腔，再随唾液吞咽进入胃内，通常无咳嗽。呼吸道的分泌物分为两层；底层为水样层，无黏性，纤毛仍能自由扇动；外层为凝胶层，凝胶层虽然95%仍为水分，但因含有酸性糖蛋白而带有黏性，且痰的黏稠度直接与其含量多少有关。许多酸性糖蛋白分子由双硫键（-S-S）及电荷键连接在一起，形成凝胶网，即通称的黏液，其中的蛋白质通称黏液蛋白。分泌物中总是或多或少含有来自死亡细胞和细菌的脱氧核糖核酸（DNA），DNA可通过钙离子与糖蛋白交联，融入到凝胶网中，DNA能抑制内源性蛋白水解酶的活性，使凝胶网不被分解而保持黏稠状态。 当呼吸道受到刺激时，其分泌液的量增加，黏稠度的发生变化，形成痰液。痰液中的成分包含黏液、异物、病原微生物、各种炎症细胞及坏死脱落的黏膜上皮细胞。酸性糖蛋白、Ca2+ 含量增加可以增加痰液的黏稠度。大量炎症细胞的核破坏而产生的DNA亦使痰液的黏稠度显著提高，形成所谓脓痰，不易排出。痰的pH也影响其黏稠度，酸性液体中痰的黏稠度增加，碱性液体中痰的黏稠度降低。痰量、纤毛运动状况，以及呼吸道表面的凝胶层和水样层组成比例等因素都可以影响痰液的排出。 2祛痰药的作用 祛痰药是一类能使痰液变稀、黏稠度降低而易于咳出，或者能加速呼吸道黏膜纤毛运动、改善痰液转运功能的药物。祛痰药促进呼吸道管腔内积痰的排出，检少对呼吸道黏膜的刺激，间接起到镇咳和平喘的作用，也有利于控制继发感染。 祛痰药物从下述诸方面发挥促痰外排作用：（1）改善痰液理化特性，降低黏滞度。（2）恢复气道上皮黏液层正常结构及纤毛清除功能。（3）抑制黏蛋白产生及分泌，减少高黏度黏液的生成。(4)促使脓痰中的DNA解聚。(5)抗炎症，减少DNA的产生。根据药物的主要作用使祛痰药物分为黏液分泌促进药（恶心性祛痰药和刺激性祛痰药）、黏液溶解药。 2.1恶心性祛痰药 日服后能刺激胃黏膜迷走神经传入纤维产生冲动传入中枢，引起轻度恶心，反射性兴奋支配气管支气管黏膜腺体的迷走神经传出神经纤维，促使气管支气管黏膜的腺体分泌增加，由于气管和支气管的腺体中主要是浆液腺，分泌较稀的液体，使痰液稀释，易于咳出。这类药物有氯化铵、碘化钾、愈创木酚甘油醚等。大剂量可引起明显的恶心和呕吐，有肺出血和胃肠疾病者慎用。吐根、远志、桔梗及竹沥也属于以恶心反射作用为主的祛痰药。 2.2刺激性祛痰药 这些药物对呼吸道黏膜有温和的刺激作用，能使黏膜轻度充血，促使局部血液循环，同时能湿润呼吸道，使痰液黏稠度降低而容易咳出。此外，这些挥发性物质还有消毒防腐作用，对呼吸道有微弱的抗菌消炎作用。这类药物有按叶油、安息香酊、松节油、愈创木酚等。这类药物是加入热水中作蒸气吸入，注意防止呼吸道黏膜被蒸气烫伤，注意避免药物浓度过高而刺激眼、鼻、喉，引起局部疼痛、流泪、流涕、咳嗽等。 2.3黏液溶解药 可直接作用于支气管腺体，调节其功能，促使黏液分泌细胞的溶解酶体酶释出，使黏液中的黏多糖解聚，并抑制酸性糖蛋白的合成，从而使痰的黏稠度降低。按作用机制不同，分为 5类。 (1)酸性糖蛋白溶解剂：通过使痰液中的酸性糖蛋白纤维断裂，从而降低痰液黏稠度，代表药是溴己新、安溴索、羧甲司坦（速效化痰片、美咳）等。安溴索还可降低黏痰的吸附力或降低分泌物的表面张力能降低黏痰对黏膜的吸附力或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，使痰液易于咳出。这类药对DNA 无分解作用。 (2)黏蛋白裂解剂；这类药的结构中具有含巯基(-HS)的氨基酸，它们通过本身的巯基与黏蛋白的二硫键（-S-S-）互换作用，使黏蛋白分子裂解而产生降低痰液黏稠度的效果，代表药有乙酰半胧氨酸、美司钠等。目前认为，乙酰半胱氨酸的药理机制还涉及了有效的抗炎及抗炎性损伤作用，以及抗脂质过氧化作用。 (3)酶制剂：可以使脓性痰中的DNA分解，脓性痰的黏度迅速下降，代表药有脱氧核糖核酸酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶等。 (4)表面活性剂：气雾吸入时可降低痰液的表面张力，从而降低痰的黏度，使之易于咳出，如：泰洛沙泊。 (5)综合使用：调节气道分泌，增加浆液比例，恢复黏液清除功能；碱化黏液，降低其黏度；刺激纤毛运动，加快黏液运送；有一定抗炎和杀菌使用。代表药物有强力稀化黏素，此植物药为桃金娘科树叶标准提取物，故又称桃金娘油，本品不良反应甚少，有极少数消化道反应报道。代表品种有吉诺通软胶囊。 3祛痰药的应用原则 3.1症状的评估 (1)痰量的多少，痰量多，多见于支气管扩张及肺脓肿等。 (2)痰的颜色，黄色或淡黄色的痰多揭示呼吸道有细胞性感染，多见于肺炎、慢性支气管炎症；痰中带血，多见于肺结核、支气管扩张、肺癌；铁锈色痰，多见于大叶性肺炎；黑色痰则见于煤炭工人和烧锅炉的工人 (3)痰液形态是稀薄还是黏稠，稀薄痰液见于慢性支气管炎、支气管哮喘病；黏稠痰液则多见于支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。 (4)是否伴随咳嗽及喘息。 (5)是否伴随发烧。 3.2应用祛痰药的一般原则 (1)祛痰药仅为对症治疗，应注意重因治疗。 (2)应用祛痰药时应注意痰的排出。结合湿化气道、体位引流，鼓励患者排痰。特别是在应用反射性引起呼吸道分泌增多的稀释性祛痰药时，更应注意有效的咳嗽以排出痰液。术后病人要注意止痛，防止因伤口疼痛而不敢咳嗽影响排痰。对痰难咳出者必要时可用吸引器或纤维支气管镜吸出痰液。 (3)恶心性祛痰药能引起恶心、呕吐，剂量勿太大。临床较少单独应用此类祛痰药，一般多用其复方制剂。恶心性祛痰药一般不用于有稀痰并易于咳出者。 (4)黏痰溶解剂多用于急、慢性呼吸道炎症及职业病伴有黏痰不易咳出者；手术后有痰难以咳出者，亦可应用黏痰溶解剂。 (5)对于慢性支气管炎，可选用黏痰溶解剂如溴己新、氨溴索、强力稀化黏素，还有促进肺表面活性物质生成，加强纤毛的清除作用，利于排痰。 (6)注意各药的禁忌证，盐酸氨溴索片对妊娠初始3个月的妇女禁用，少数患者出现胃部不适等消化道反应，故胃溃疡患者慎用。乙酰半胱氨酸水溶液有刺激性气味部分患者可引起呛咳、支气管痉挛，故支气管哮喘者慎用，直接滴入可产生大量痰液，需要吸痰器吸引排痰，对老年患者、严重呼吸道阻塞者慎用。羧甲司坦对有出血倾向的消化道溃疡患者及孕妇禁用。愈创甘油醚有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎和肾炎患者。另外，溴己新对胃溃疡患者慎用。 (7)大量咳痰时，不宜应用镇咳药，尤其是右美沙芬、喷托维林（咳必清）、苯丙哌林（咳快好）等，此类中枢性镇咳药会使咳嗽中枢受到抑制，阻断咳嗽反射，导致痰液滞留于气道，堵塞呼吸道，既影响呼吸又易继发感染。故宜以先祛痰为主，止咳为辅。一旦痰液排出，咳嗽自然停止。 (8)应用复合制剂时了解其成分，注意某些成分的禁忌证。