子宫平滑肌瘤.docx

德宏州第二人民医院子宫平滑肌瘤临床路径
监控类别

住院时间
监控项目
监控要点
分数
减分理由
备注
首页
主要诊断名称及编码
子宫平滑肌瘤(ICD-10:D25)
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主要手术名称及编码
经腹子宫全/次全切除术（ICD-9-CM-3：69.39/68.49）
其他诊断名称及编码
无遗漏，编码准确
其他项目
内容完整、准确、无遗漏
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住院第1天
入院记录
主诉与现病史
主要症状
是否记录描述主要症状，并重点描述：
1. 阴道流血：多为经量增多、经期延长或周期缩短，少数为不规则出血，取决于肌瘤生长的部位
2. 腹部包块：下腹扪及实性包块，不规则，膀胱充盈时明显
3. 白带增多：合并黏膜下更为明显
4. 压迫症状：尿频、尿急、尿潴留、排便困难
5. 可有盆腔压迫感、充血感、膨胀感、下腹沉重感或腰背疼痛
6. 其他：经血过多可引起贫血、虚弱、甚至充血性心力衰竭；通常不伴疼痛；可能与不孕概率增加有关
7. 对体力、饮食、睡眠、活动的影响
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入院24小时内完成
病情演变过程
是否描述主要症状的演变过程，如：
1. 月经周期、持续时间、经量的变化
2. 肌瘤增长的速度变化
3. 是否做过妇科检查，是否治疗过，效果如何
4. 是否定期妇科检查
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其他伴随症状
是否记录伴随症状，如：
1. 由于经血过多造成的贫血引发各重要脏器的功能变化
2. 肌瘤过大引发的盆腔压迫症状
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住院前诊疗过程
是否记录诊断、治疗情况，如：
1. 做过何种检查，结果是否正常（超声，诊刮，宫腔镜）
2. 诊断过何种疾病
3. 用过何种药物，用药时间、剂量、总量及效果如何（GnRH-a、米非司酮、孕激素等）
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监控类别

住院时间
监控项目
监控要点
分数
减分理由
备注

个人史
月经婚育史
既往史
家族史
是否按照病历书写规范记录，并重点记录与疾病相关内容：
1. 个人史
2. 月经婚育史：月经周期，量；孕产次
3. 既往史：有无肌瘤剔除史，有无内科合并症
4. 家族中有无类似患者
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体格检查
是否按照病历书写规范记录，并记录重要体征，无遗漏，如：
1. 大体检查：是否贫血貌
2. 妇科检查：
（1） 外阴
（2） 阴道
（3） 宫颈
（4） 子宫：位置、大小、质地、活动度；位于子宫一侧的肿块可随子宫移动。双合诊时可扪及质硬的、不规则增大的子宫伴有光滑的圆形或球形突起
（5） 附件：是否有包块、压痛

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辅助检查
是否记录辅助检查结果，如：
血常规、盆腔超声
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首次病程记录
病例特点
是否简明扼要，重点突出，无遗漏：
1. 主要症状
2. 主要检查治疗过程
3. 突出体征，如妇科检查结果
4. 辅助检查结果、妇科检查结果、影像学结果
5. 其他疾病史
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入院
8小
时内完成

初步诊断
第一诊断为：子宫平滑肌瘤(ICD-10:D25)
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诊断依据
是否充分、分析合理：
育龄期女性：
1. 病史：下腹包块，月经变化
2. 症状：月经改变是本病的主要症状，注意描述周期、经期、经量
3. 体征：腹部查体描述与疾病诊断及鉴别诊断有关的阳性、阴性体征
4. 辅助检查：超声检查、分段诊刮、宫腔镜检查（必要时）
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监控类别

住院时间
监控项目
监控要点
分数
减分理由
备注

鉴别诊断
是否根据病例特点与下列疾病鉴别：
1. 子宫腺肌症
2. 子宫肌瘤
3. 卵巢肿瘤
4. 输卵管卵巢的炎性包块
5. 肠道炎性肿块或结肠癌
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诊疗计划
是否全面并具体有个性化：
1. 完成必需的检查项目
（1） 血常规、尿常规、粪常规
（2） 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）
（3） 盆、腹腔超声，胸片，心电图
2. 评估是否可以手术
3. 术前准备
4. 手术方案：经腹子宫全/次全切除术
5. 对症治疗
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病程记录
上级医师查房记录
是否有重点内容并结合本例病例：
1. 补充病史和查体
2. 诊断、鉴别诊断及分期分析
3. 完善术前检查
4. 提示需要观察和注意的内容
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入院48小时内完成
住院医师查房记录
是否记录、分析全面：
1. 主要症状体征
2. 具体治疗措施和术前准备
3. 上级医师查房意见的执行情况
4. 知情告知情况，患者及家属意见
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病程记录
住院医师查房记录
是否记录：
1. 目前症状及体征变化
2. 术前准备工作完成情况，包括检查、药物、配血、备皮、麻醉科会诊意见等，以及检查结果等对手术的影响分析
3. 请相应科室会诊情况
4. 向患者或家属交代术前、术中和术后注意事项，签署手术知情同意书情况
5. 手术者术前查看患者的情况
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上级医师查房记录
是否记录：
1. 综合分析术前检查结果
2. 手术前评估及手术指征，无手术禁忌症
3. 确定手术方案
4. 结合本病例提出手术风险及预防措施

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监控类别

住院时间
监控项目
监控要点
分数
减分理由
备注

麻醉知情同意书

是否记录：
1. 一般项目
2. 术前诊断
3. 拟行手术方式
4. 拟行麻醉方式
5. 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况
6. 麻醉中拟行的有创操作和监测
7. 麻醉风险，麻醉中及麻醉后可能发生的并发症及应对措施
8. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人要有授权委托书
9. 麻醉医师签字，并写明日期时间
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麻醉术前访视记录

是否记录：
1. 患者自然信息
2. 患者一般情况
3. 简要病史
4. 与麻醉相关的辅助检查结果
5. 拟行手术方式
6. 拟行麻醉方式
7. 麻醉适应症
8. 麻醉风险及预防措施和麻醉中需注意的问题
9. 术前麻醉医嘱
10. 麻醉医师签字，并写明日期和时间
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输血知情同意书

是否记录：
1. 一般项目
2. 输血指证
3. 拟输血成分
4. 输血前有关检查结果
5. 输血风险及可能产生的不良后果及应对措施
6. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人需有授权委托书
7. 医师签名并填写日期
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手术知情同意书

是否记录：
1. 术前诊断
2. 手术名称
3. 术式选择可能改变的术式
4. 术中、术后可能出现的并发症应对措施
5. 手术风险
6. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人要有授权委托书
7. 经治医师和术者签名
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监控类别

住院时间
监控项目
监控要点
分数
减分理由
备注

术前小结

是否记录：
1. 简要病情
2. 术前诊断及诊断依据
3. 手术指证
4. 拟行手术名称和方式
5. 拟行麻醉方式
6. 术前准备
7. 术中注意事项
8. 术后处置意见
9. 术者术前查看患者的情况
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术前讨论

是否记录：
1. 讨论地点、时间
2. 参加者及主持者的姓名、职称
3. 简要病情
4. 术前诊断及术前准备情况
5. 手术指证及手术方案
6. 可能出现的意外和防范措施
7. 具体讨论意见和主持人小结
8. 记录者签名
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住院第2～4天（手术日）
麻醉记录单

是否记录：
1. 一般项目
2. 患者一般情况和术前特殊情况
3. 麻醉前用药及效果
4. 术前及术中疾病诊断
5. 手术方式及日期
6. 麻醉方式
7. 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间
8. 麻醉期间用药名称、方式及剂量
9. 麻醉期间特殊或突发情况及处理
10. 手术出血量、输血量、输液量等
11. 手术起止时间
12. 麻醉医师签名
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麻醉术后访视记录

是否记录：
1. 一般项目
2. 患者一般情况
3. 目前麻醉恢复情况，清醒时间
4. 术后医嘱、是否拔除气管插管等
5. 如有特殊情况应详细记录
6. 麻醉医师签字并填写日期
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手术记录

是否记录：
1. 一般项目
2. 手术日期
3. 术前及术中诊断
4. 手术名称

监控类别

住院时间
监控项目
监控要点
分数
减分理由
备注

5. 手术医师术者及助手姓名
6. 护士姓名（分别记录刷手及巡回护士）
7. 输血量、特殊成分输血、输液量
8. 麻醉方法
9. 手术经过：麻醉是否成功；患者体位；手术切口位置；手术中探查脏器顺序；术中所见子宫的外观、大小及与周围组织的关系；切除组织的范围，切除标本的去向；术中对输尿管的保护措施，是否有损伤；术中出血量；手术结束前器械、纱布清点情况
10. 术后患者去向：回病房、监护室或麻醉恢复室
11. 术者签字
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手术安全核查记录

是否记录：
1. 手术安全核查记录单并且填写完整
2. 手术医师、麻醉医师和手术护士三方核对，并签字齐全
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手术清点记录

是否记录：
1. 一般项目
2. 术后所用各种器械和敷料数量的清点核对
3. 巡回护士和手术器械护士签名
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术后首次病程记录

是否记录：
1. 手术时间
2. 术中诊断
3. 麻醉方式
4. 手术简要经过
5. 术后处理措施
6. 术后患者一般情况
7. 术后医嘱及应当特别注意观察的事项
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参加手术者术后即时完成
住院第3～5天（术后第1天）
病程记录
住院医师查房记录
是否记录、分析如下内容：
1. 生命体征、病情变化，肠功能恢复情况及饮食恢复情况
2. 腹部引流液的量、颜色、性状
3. 切口情况、换药情况
4. 核查辅助检查结果是否有异常
5. 术后病情评估
6. 调整治疗分析
7. 上级医师意见执行情况
8. 术后注意事项宣教

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术后连续3天须有参加手术的医师或上级医师的查房记录

监控类别

住院时间
监控项目
监控要点
分数
减分理由
备注

上级医师查房记录
是否记录：
1. 术后病情评估
2. 确定是否有术后并发症
3. 术后需要注意的事项
4. 术后治疗方案
5. 补充、更改诊断分析和确定诊断分析
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住院第4～8天（术后日）
病程记录
住院医师查房记录
是否记录、分析：
1. 目前的症状、体征，切口换药及引流情况
2. 病情评估及疗效评估
3. 目前的治疗情况
4. 分析是否符合出院标准
5. 出院后的治疗方案
6. 出院后注意事项
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上级医师查房记录
是否记录、分析：
1. 手术疗效评估，预期目标完成情况
2. 确定符合出院标准
3. 出院后治疗方案
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住院第9～11天（出院日）
病程记录
住院医师查房记录

是否记录：
1. 目前症状及体征
2. 目前治疗情况，下一步治疗方案
3. 切口拆线及愈合情况
4. 实验室检查指标正常与否
5. 向患者交代出院后治疗方案及注意事项
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出院记录

记录是否齐全，重要内容无遗漏，如：
1. 入院情况
2. 诊疗经过：麻醉、手术方式；术中特殊情况及处理；术后并发症等
3. 出院情况：症状体征、功能恢复、切口愈合情况及病理结果等
4. 出院医嘱：出院带药需写明药物名称、用量、服用方法，需要调整的药物要注明调整的方法；需要复查的辅助检查；出院后患者需要注意的事项；门诊复查时间及项目等
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特殊检查、特殊治疗同意书等医学文书

包括自然项目（另页书写时）、特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、或替代治疗方案、患者或家属签署是否同意检查或治疗、患者签名、医师签名等

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监控类别

住院时间
监控项目
监控要点
分数
减分理由
备注

病危（重）通知书

包括自然项目（另页书写时）、目前诊断、病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期

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重点
医嘱
长期医嘱
住院第1～3天（术前准备日）
1. 妇科常规
2. 二级护理
3. 普食
4. 阴道冲洗
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住院第2～4天（手术日）
1. 按子宫全切除术后护理
2. 一级护理
3. 禁食、水

住院第3～5天（手术日）
1. 一级护理
2. 流食
3. 留置尿管接无菌引流袋
4. 碘伏会阴擦洗
5. 抗菌药物治疗
6. 补液

住院第4～8天（手术日）
1. 二/三级护理
2. 普食
3. 会阴擦洗（必要时）
4. 抗菌药物治疗（必要时）

临时医嘱
住院第1天
1. 妇科检查
2. 阴道清洁度检查
3. 血、尿、粪常规
4. 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查
5. 盆、腹腔超声，胸片，心电图

住院第1～3天（术前准备日）
1. 明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫/次全切除术
2. 术晨禁食、水
3. 术区备皮
4. 静脉取血
5. 交叉备血
6. 抗菌药物皮试
7. 生理盐水10ml，皮试用
8. 肠道准备
9. 留置尿管（术晨）
10. 阴道擦洗（术晨）
11. 碘伏100ml，阴道擦洗用

住院第2～4天（手术日）
1. 留置尿管
2. 如留置引流管，接袋计量
3. 记录24小时出入量
4. 生命体征监测，必要时心电监护

监控类别

住院时间
监控项目
监控要点
分数
减分理由
备注

5. 抗菌药物治疗
6. 补液
7. 止血药物（必要时）

住院第3～5天（术后第1天）
1. 血、尿常规检查（术后1～3天内完成）
2. 电解质（必要时）
3. 静脉取血
4. 止血药物（必要时）
5. 拔除尿管（留置24小时者）
住院第4～8天（术后日）
1. 换药
2. 拔除尿管（留置48小时者）
住院第9～11天（出院日）
1. 全休6周
2. 出院带药

一般书写规范
各项内容
完整、准备、清晰、签字
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变异情况
变异条件
及原因
1. 因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长
2. 其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长
3. 术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长

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