山东大学齐鲁医院青岛.doc

山东大学齐鲁医院（青岛）
医药卫生人员进修申请表

进修科目

进修期限

姓 名

选送单位

单位地址

邮 编

联系电话

填表日期

姓名

性别

年龄

照 片
民族

文化程度

政治面貌

职称

职务

健康状况

籍贯

执业资格
证书编号

主 要 学 历
起 止 年 月
学 校 名 称

主 要 工 作 经 历
起 止 年 月
工作单位名称
职务

本人政治表现

本人专业水平

外语水平

进修要求

选送单位意见

（公章） 年 月 日
意 见
接受单位

（公章） 年 月 日
鉴 定
学员自我鉴定

科室鉴定意见

科室负责人签名 年 月 日
考核成绩

领导意见
进修单位

（公章） 年 月 日
备 注