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应用显微外科技术治疗下肢动脉闭塞症蒋文萍赵少平刘德群【摘要】目的探讨下肢动脉闭塞症的血运重建方法及疗效。方法1998年7月 2005年3月,收治下肢动脉闭塞症29例。男22例,女7例,年龄2286岁。其中血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)9例,动脉硬化性闭塞症(arterial sclerosis obstruction,A SO)17例,糖尿病足(diabetic foot,DF)3例。左下肢17例,右下肢11例,双下肢1例。测定踝肱指数(ankle2branchial index,AB I)019 6例,015 23例。29例行彩色超声多普勒检查,其中A SO和DF患者均行M RA检查,提示动脉狭窄或闭塞部位:TAO股浅动脉下段3例,动脉5例,跖背动脉1例(双侧);A SO髂总动脉2例,髂外动脉4例,股动脉10例,动脉1例;DF均为股浅动脉。15例行数字减影血管造影检查提示有合适的流出道。根据动脉狭窄或闭塞部位和程度分别对11例患者行一期深组动静脉转流术;16例动脉旁路转流术;1例曾在外院行股总动脉血管旋切成形术者,作截肢处理;1例曾在外院行血管支架植入及人造血管移植术者,行动脉旁路转流术。结果术后TAO患者坏死组织去除后2例创面?期愈合,4例经换药后愈合,3例表浅坏死,坏死组织脱落后生长出正常组织;A SO患者中14例创面?期愈合,2例经换药愈合,1例曾在外院行血管支架植入及人造血管移植术者,术后血管闭塞,作截肢处理;DF患者中2例坏死组织去除后经换药愈合,1例术后症状加重,第2足趾进一步坏死后截肢。29例患者均获随访3个月 7年。术后疗效评价:治愈12例,明显改善10例,改善4例,无变化3例。AB I恢复正常12例,01914例,015 3例。结论一期深组动静脉转流术和动脉旁路转流术是治疗下肢动脉闭塞症的有效方法,应用显微外科技术吻合血管可提高血管通畅率。【关键词】动脉闭塞动静脉转流动脉旁路转流中图分类号:R654.4R622.4文献标识码:AM ICROSURGICAL TREAT M ENT OF ARTERIAL OCCLUSI ON IN LOW ER EXTREM ITY?J IA N G W enp ing,ZH A O S haop ing,L IU D equn.D epartm ent of H and S urgery,the S econd H osp ital ofT angshan,T angshan H ebei,063000,P.R.ChinaCorrespond ing author:J IA N G W enp ing,E2m ail:jiangw enp 【Abstract】ObjectiveTo investigate the procedure and clinical effect of revascularization for arterial occlusionin lower extrem ity.M ethodsFrom July 1998 to M arch 2005,29 cases of arterial occlusion were treated bym icrosurgery.Of 29 cases,there 22 males and 7 females,aging 22286 years,including 9 cases of thromboangiitisobliterans(TAO),17 cases of arterial sclerosis obstruction(A SO)and 3 cases of diabetic foot(DF).The location wasthe left in 17 cases,the right in 11 cases and both sides in 1 case.A ll caseswere inspected by color2Doppler ultrasonicscanning before operation.The cases ofA SO andDF were checkedw ithM RA.The resultsof exam inations showed thatthe locations of arteriostenosis and obstruction were:in 9 cases of TAO,the distal superficial femoral artery in 3 cases,popliteal artery in 5 cases,bilateral dorsal metatarsal artery in 1 case;in 17 cases of A SO,common iliac artery in 2cases,external iliac artery in 4 cases,femoral artery in 10 cases and popliteal artery in 1 case;and were all superficialfemoral artery in 3 cases of DF.DSA exam ination confirmed that there was appropriate outflow in 15 cases.Basing onthe location and extent of the arterialocclusion,11 caseswere treated by the pri mary deep vein arterializing,16 cases byarterial bypass distribution and 2 cases of extensive common iliac arterial occlusion were amputated in the level of 1?3distal thigh.ResultsThe postoperative duration of follow2up for all caseswas 3months to 7 years.In 9 casesof TAO,2 healed by first intention after deterioration,4 healed after changing dressing and 3 had fresh soft tissue grow th afterdebrided superficial secondary necrosis.In 17 cases of A SO,13 healed by first intention,2 healed after changingdressing and 2were amputated.In 3 cases of DF,2 healed after changed dressing and debrided,1was aggravated w iththe second toe necrosis.ConclusionPerform ing pri mary deep vein2arteriolization and arterial bypass distribution iseffective for treatment of arterial occlusion of lower extrem ity.The arterial reconstructive patency rate can be i mprovedby m icrosurgical treatment.【Key words】A rtery occlusionV ein2arteriolizationA rterial bypass distribution作者单位:唐山市第二医院手外科(河北唐山,063000)通讯作者:蒋文萍,副主任医师,研究方向:手外科及显微外科,E2mail:829Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,2006,Vol 20(9)下肢动脉闭塞症主要包括血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)、动脉硬化性闭塞症(arterial sclerosis obstruction,A SO)和糖尿病足(diabetic foot,DF)。临床表现患肢麻木、疼痛、皮温低、间歇性跛行和静息痛,最终导致肢端坏死而致残,甚至危及生命。1998年7月 2005年3月,我们应用显微外科技术通过一期深组动静脉转流术和动脉旁路转流术治疗下肢动脉闭塞症29例,效果良好。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男22例,女7例。年龄2286岁。病程3个月 3年。其中TAO 9例,A SO 17例,DF 3例。左下肢17例,右下肢11例,双下肢1例。临床症状按文献1评分标准,其中冷感:2级8例,3级17例,4级4例;静息痛:1级4例,2级6例,3级13例,4级6例;间歇性跛行:3级10例,4级19例。23例前足或足趾坏疽,其中干性坏疽16例,湿性坏疽7例;6例足趾血运差,皮温低,皮色青紫。TAO患者6例有明确吸烟史,1例曾在外院行股总动脉血管旋切成形术,1例曾在外院行血管支架植入及人造血管移植术。患者伴糖尿病1例,高血压4例,脑梗塞4例,冠心病房颤1例,高血脂4例,血小板增高3例。患者糖尿病病史分别为20、25及28年。1.2术前检查应用超声多普勒测定远端动脉搏动情况,踝肱指数(ankle2brachial index,AB I)019 6例,015 23例。且均行彩色超声多普勒检查,其中17例A SO和3例DF患者行M RA检查。提示动脉狭窄或闭塞部位:TAO股浅动脉下段3例,动脉5例,跖背动脉1例(双侧);A SO髂总动脉2例,髂外动脉4例,股动脉10例,动脉1例;DF均为股浅动脉。其中15例行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查提示有合适的流出道。1.3手术方法TAO患者均采用一期深组动静脉转流术,其中高位深组型2例:于股动脉与静脉间搭桥,根据所需移植血管长度,取健侧大隐静脉将其液压扩张倒置后,于8倍手术显微镜下近端与股浅动脉,远端与静脉端侧吻合;低位深组型7例:近端与股浅动脉、远端与胫后静脉端侧吻合,方法同上,其中1例胫前动脉与足背静脉间搭桥;血管吻合完毕后,静脉吻合口近端环扎2?3。A SO患者根据DSA检查,13例流出道通畅者,采用动脉旁路转流术,即移植血管近端与流入道(髂总动脉1例、髂外动脉4例、股动脉8例)行端侧吻合,远端与流出道(股动脉5例、胫后动脉8例)行端侧吻合;移植血管中6例采用自体大隐静脉,7例采用人造血管搭桥。2例无理想流出道者,采用动静脉转流术,移植血管近端与股动脉或动脉各1例行端侧吻合,远端与胫后静脉行端侧吻合,静脉吻合口近端环扎2?3。1例曾在外院行股总动脉血管旋切成形术者,术后静息痛达4级,经M RA检查动脉广泛闭塞,作大腿中段截肢。1例曾在外院行血管支架植入及人造血管移植术者,行动脉旁路转流术。DF 3例均行动脉旁路转流术,即移植血管近端与股动脉、远端与胫后动脉行端侧吻合。创面彻底清创后行?期闭创或开放换药。1.4术后处理术后均采用显微外科护理,“三抗”治疗10 d,石膏保护3周后去石膏关节功能练习。应用人造血管者口服华法林36个月抗凝治疗,注意监测凝血四项2。2结果术后TAO患者肢体坏死平面不再发展,2例坏死组织去除后创面?期愈合,4例经换药愈合,3例表浅坏死,坏死组织脱落后生长出正常组织;高位动静脉转流者术后下肢肿胀,约46周消失;低位深组转流者下肢无明显肿胀。A SO患者中14例创面?期愈合,2例经换药后愈合,1例曾在外院行血管支架植入及人造血管移植术者,行动脉旁路转流术后1个月静息痛达4级,再次血管探查见2条人造血管全部闭塞,行大腿中段截肢。DF患者中2例坏死组织去除后经换药愈合,1例术后症状加重,第2足趾进一步坏死,未作处理患者自动出院。后经随访患者于外院行大腿截肢术。本组均获随访3个月 7年,术后疗效评价1:治愈12例,明显改善10例,改善4例,无变化3例。AB I恢复正常12例,019 14例,015 3例。11例深组动静脉转流术患者术后心电图、超声心动图检测未发现因手术造成心脏扩大及心功能异常。10例M RA检查患肢已有侧支循环建立。3讨论3.1下肢动脉闭塞症的诊断和检查下肢动脉闭塞症中TAO多侵犯中小动脉,动脉质地变硬而狭窄,呈非感染性全层炎症。A SO多侵犯大中动脉,表现为动脉增厚、变硬,伴有粥样斑块和钙化致管腔狭窄或闭塞3。DF多因肢端血管及神经病变加之局部感染引起,其血管病变较广泛。下肢动脉闭塞症的检查方法很多,主要有超声多普勒,操作简便,可重复检查,并能对治疗前后疗效进行评估和随访。彩色超声多普勒是诊断下肢动脉闭塞的重要检查手段,可反929中国修复重建外科杂志2006年第20卷第9期映出下肢动脉闭塞部位及程度,准确性高;缺点是不能测得动脉血管的全貌。目前彩色超声多普勒检查和AB I测定是国际通用的筛选性检查,准确率高4。DSA是常规血管造影术和电子计算机图像处理技术结合的产物,通过处理突出血管影像5,更直观地显示血管病变部位、程度和远端流出道情况,目前仍被作为检查血管疾病的金标准。但由于是有创检查,可产生血肿、动脉栓塞、造影剂过敏及假性动脉瘤等并发症。近年来,由于M RA检查水平的提高,其影像近似DSA且无创,对于年老体弱、重要器官功能不全或无法行DSA检查的患者,可用M RA代替DSA检查6。3.2重建肢体血运方法的选择血管转流术是治疗下肢动脉闭塞症的有效措施,一般分为动脉旁路转流术和动静脉转流术两种。动脉旁路转流术主要适用于动脉硬化性闭塞症流入道和流出道通畅者。对下肢动脉广泛性闭塞,无远侧流出道,只要患肢深浅静脉主干通畅,可行动静脉转流术7。目前手术方式主要分为浅静脉型、一期深组高位型及一期深组低位型3种8。3.2.1浅静脉型指应用倒置的健侧或患侧大隐静脉搭桥,近端与股动脉行端侧吻合,远端与踝部大隐静脉端侧吻合。该操作部位表浅,手术简便,见效快,不引起静脉回流障碍。但转流的移植段血管较长,易发生闭塞。此外,受动脉血灌注的静脉远端发生扩张,轻微外伤易导致血管破裂出血9。3.2.2一期深组高位型指近端动脉与远端静脉搭桥,在远端静脉吻合口近端环扎2?3。手术操作部位较深,由于部位较高,冲破瓣膜所需时间长,临床见效慢,术后对肢体静脉回流影响较大,本组术后肢体肿胀明显,46周后才消退。3.2.3一期深组低位型指近端动脉与远端胫后静脉搭桥,同样静脉环扎2?3。该手术部位深,操作较困难,但临床见效快。此外,我们观察到深组低位型术后肢体肿胀较轻,这是由于小腿部有8条静脉,即胫前、后静脉各2条、腓静脉2条、大隐和小隐静脉各1条,利用了1条静脉,并不影响其他多组静脉的回流10。因此,目前认为利用动静脉转流术重建下肢血液循环的优选方法是深组低位转流,将转流口建立在远侧,不仅瓣膜破坏快而且可减少术后肢体的肿胀,获得较好的远期效果9。3.3应用显微外科技术吻合血管应用血管转流术的术者要求具备良好的血管外科和显微外科基本功。虽然吻合的血管直径约46 mm,但应尽量在显微镜下吻合。因为下肢动脉闭塞症多为血管内膜的改变,肉眼很难准确判断血管质量,而在镜下可观察血管内膜是否光滑。此外镜下端侧吻合血管可明显提高血管吻合的质量,保证血管吻合的通畅率11。由于移植血管较长,为避免移植段血管狭窄和闭塞,术中动作要轻柔,尽量减少移植静脉的高压扩张及长时间离体,注意结扎移植静脉的细小分支防止通血后血管漏血。3.4DF的治疗DF的血管病变虽为大血管和微血管病变,但病因复杂,有其特殊性。对于大血管病变,如有合适的流出道同样可行动脉旁路转流术,但为保证血管远期通畅率,术后应控制血糖使空腹血糖 819 mmol?L,餐后2h 1112 mmol?L12,控 制 血 压 在130?80 mmHg(1 kPa=715 mmHg),血脂在正常范围。DF多以动脉以下血管病变为主13,病变的动脉更细更远,常为多支血管和多处狭窄,有时外科手术治疗很困难。本组1例术后效果欠佳,考虑与M RA检查动脉以下分支显示不清,远端小动脉闭塞有关。目前DF的治疗有内科综合治疗、介入治疗和自体干细胞移植治疗等14,远期疗效尚不肯定,有待进一步探讨。4参考文献1郭连瑞,谷涌泉,张建,等.自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足13例报告.中华糖尿病杂志,2004,12(5):3132316.2张纪蔚.下肢动脉硬化闭塞症的治疗.中国实用外科杂志,2004,24(4):2342237.3刘长建.下肢动脉闭塞性疾病手术方法的选择和评价.中国实用外科杂志,2005,25(4):2052208.4叶建荣.下肢动脉闭塞症的特殊检查.临床外科杂志,2001,9(2):67268.5孙键鸣,时德,赵渝,等.动脉瘤、动静脉瘘模型在CDF 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