体表巨大血管瘤的手术切除与整复治疗.pdf

血管瘤治疗本课题受福建省科委科研基金资助作者单位:350005福州,福建医科大学附属第一医院整形外科体表巨大血管瘤的手术切除与整复治疗庄福连王彪黄循镭王美水【摘要】目的通过 45 例巨型血管瘤的手术治疗,阐明血管瘤选用手术切除是一种带有根治性的有效治疗方法。方法术前放射数字减影(DSA)检查,可明确诊断,了解病变范围,有利于手术设计等。术中具体操作宜采用“假包膜剥离法”。应用整复手术进行创面修复。结果 45 例手术,一期治愈 27 例,二期治愈 13 例,治愈率达 89%。术后随访时间最长已达 8 年,无复发,疗效好。结论术前 DSA 检查结果是制定手术方案的重要依据。手术效果主要取决于术中能否沿着瘤体周围的“假包膜”完整剥离,实践证实,只有以“假包膜”为界完全剥离才能做到彻底切除瘤体,减少复发,达到根治目的,有临床推广应用价值。【关键词】血管瘤切除整复治疗Surgical resection of giant hemangiomaZHUANG Fulian,WANG Biao,HUANG Xunlei,et al.Department ofplastic surgery,First Affiliated Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou350005,PR China【Abstract】ObjectiveThrough the operative experiences in 45 cases of giant hemangioma,it iselucidated that the operative procedure for hemangioma is an effective,radical method of treatment Meth-ods Preoperative DSA can establish the diagnosis,delineate the range of lesion and facilitate the de-sign of operation.“Dissection over the false capsule”is applied in the operation.The operativewound is repaired with a plastic procedure.Results Of the 45 patients primary cure was obtained in 27,and secondary cure in 13 with effective rate of 89 percent.The followed-up was as long as 8 years withexcellent results.Conclusions The establishment of operative scheme is chiefly based on preoperativeDSA,and the successis fundamentally determined by complete dissectionover the so-called“false capsule”around the tumour during operation.This procedure can totally remove the tumour,eliminate recurrenceand fulfil the purpose of radical resection,which is worthy of wide application.【Key words】Hemangioma;Operative resection巨型血管瘤常造成严重畸形及影响功能,不慎损伤则导致难以控制的大出血,手术切除相当困难和危险,而整复治疗更难,这些至关重要的问题都需要在临床实践中不断探索和改进。我科自 1988 年 1996 年 4 月采用手术治疗面颈、肩背部、臂部及上下肢等部位巨大血管瘤 45 例(占同期血管瘤手术病例的 22%),现将手术切除及各种整复治疗效果分析如下。1 临床资料45 例中男 23 例,女 22 例,年龄最小 43 d,最大72 岁,其中出生后 43 d 12 个月 6 例,1 5 岁 5例,6 10 岁 4 例,11 20 岁 19 例,21 50 岁 9 例,50岁以上 2例。病程:最长 72 年,最短 43 d。发病部位:面颈、腮区及口唇等处 19 例,右颈部特大型血管瘤 2 例,上肢 8 例,肩背部 3 例,臀部 3 例,大腿及膝部 5 例,小腿及足部 5 例。类型:海绵状血管瘤22 例,混合型血管瘤 10 例,广泛毛细血管瘤 4 例,蔓状血管瘤 5 例,右颈 胸 腋窝肩背部淋巴血管瘤 1 例,大腿小腿动 静脉瘘 1 例,大腿膝部巨大肌间海绵状血管瘤并发血友病 1 例(术后须配合血友病治疗),右颈部特大血管肉瘤 1 例。主要特征:病区呈紫红色包块隆起,囊性感,能压缩,低位时体积增大等特点 22 例,大面积鲜红色皮肤毛细血管14 例,具搏动性,血管明显迂曲伴听诊杂音者 5 例,病变累及多个部位或体积特大者 4 例。术前经注射硬化剂治疗 7 例,冷冻治疗 11 例,同位素治疗 4 例,均无明显效果。术前病变部位 CT 血管造影 10 例。放射数字减影(DSA)血管造影 19 例。这两项检查,特别是后者对了解病人的病变范围,与邻近器官关系等有独到之处,有利于设计手术进路,病变的切除范围及深度,尤其是判断手术难度等都具有非常重136中华整形外科杂志 2000 年 5 月第 16 卷第 3 期 Chin J Plast Surg,May.2000 Vol.16 No.3要的参考价值。2 手术切除与修复全部病例均采用手术切除瘤体,创面直接拉拢缝合者 27 例。病变皮肤回植,或与正常皮肤互换移植 6 例。皮瓣移转 12 例。2.1巨型血管瘤的手术处理2.1.1 瘤体切除后,创口多直接拉拢缝合,本组 27例。腮区或面颊部的咬肌间血管瘤,多采用倒 S 形切口,掀起皮瓣,先找出并保护面神经主要分支后切除肿瘤,直接缝合,效果好。但出生后 2 个月至 1 岁的婴幼儿的腮区血管瘤施行手术时宜特别注意:腮区血管瘤无完整包膜,分离困难。肿瘤常渗入腮腺组织与其间隙中,术中剥离出血多。有损伤面神经及重要血管如颈内动脉的危险。术中应特别小心分离并注意创面仔细止血。本组 2 例均获得成功。右颈部前胸及腋窝肩背部特大淋巴血管瘤,由于瘤体大又累及多个部位,手术分期进行。第一期施行颈部肿瘤切除,第二期切除前胸腋窝部位肿瘤,最后切除肩背部肿瘤,一般小心钝性剥离,能一次完整切除一个部位肿瘤,创口容易拉拢缝合。术毕,必须外用敷料适当加压包扎,利于止血及皮瓣成活。本组 1例手术成功。臀部大腿 小腿 足部广泛海绵状血管瘤,应分期手术。手术宜从足部开始,瘤体切除后,创口可直接缝合。至少 3 个月后再做小腿肿瘤,而大腿部位及臀部肿瘤手术相隔时间,应视病情及病人恢复情况适当延长,但每次术前都应常规进行 DSA 血管造影,有利于手术设计。1例男性,6 岁,发生在肩胛区腋窝巨大血管瘤,术前 DSA 血管造影提示肿瘤累及几个部位,已侵及肩胛骨深面,手术难度大。术中先探查肿瘤不与胸腔相通,才能从胸壁上把瘤体剥离下来,这是手术成功的关键。经充分术前准备,使该病例一次手术成功,术中仅输血 400ml,术后恢复好,右上肢能活动,无功能障碍。2.1.2 病变皮肤回植或与正常皮肤互换移植的手术方法,本组 6 例。适用于 面部特大血管瘤,本组 1 例女性,72岁,肿物生长 72 年,巨大瘤块压迫鼻腔和口腔,影响呼吸和进食。瘤体切除后,病变皮肤回植,效果满意(图 1)。外突型血管瘤及大面积毛细血管瘤 5例。切除肿瘤后,把肿瘤表面皮肤用来与腹部正常皮肤互换移植。图1颜面部巨大海绵状血管瘤,(左)术前(右)术后2 年Fig 1 Giant Cavernous hemangioma on face(Left)Preoperation(Right)2 years postoperatively2.1.3皮瓣移转修复的方法,本组 12 例臀部巨大血管瘤,本组 5 例。1 例男性,18 岁,根据术前 CT 造影所见,术中确实完整切除肿物重约 1.5kg,并保护好坐骨神经和重要下肢动、静脉,创面采用多个皮瓣移转修复,术后恢复很好。右颈部特大型血管瘤,本组 1 例。男性,14 岁,术前活检诊为“右颈部血管内皮肉瘤”伴破溃大出血入院。术前经充分准备后,手术在插管全麻下进行,术中最危险及最困难的操作步骤是将瘤体从颈动脉鞘上完整剥离下来,手术成功。术中造成右颈部巨大缺损创面,设计胸肩峰皮瓣(20cm 8cm)立即移转修复,创面一期愈合。术后 8 年随访复查未见肿瘤复发,头部活动正常(图 2)。图2颈部特大型血管肉瘤,(左)术前(右)术后 8年Fig 2Extremly lange angiosarcoma on the neck,(Left)Preoperation(Right)8 years postoperatively2.1.4 重视蔓状血管瘤术中止血术中应注意应用膨胀麻醉技术,采用 0.25%利多卡因 160ml+盐137中华整形外科杂志 2000 年 5 月第 16 卷第 3 期 Chin J Plast Surg,May.2000 Vol.16 No.3酸肾上腺素 15 滴,注射到肿瘤组织中使其膨胀发白,以压迫肿瘤周围血管,减少出血,然后进行钝性剥离。选择好进入瘤体的主要血管先予以缝扎,以阻断血流,可有效控制出血。由于此瘤常伴有肿瘤周围继发性静脉扩张或形成囊腔,可因损伤而引致动、静脉相交通所形成的动脉瘤样扩张或继发血栓形成,术中易致大出血,个别病例术时宜用粗丝线(7 号或 10 号)经皮肤重叠或间断贯穿缝扎瘤体周围血管,有利控制出血。待肿瘤切除后再分别剪除并分别止血,本组 5 例全部手术成功。2.1.5 对于病变范围特别广泛或肿瘤已侵及咽旁颅底部位,或侵及胸腔等重要部位的特大血管瘤,手术确实困难和危险者,一般不宜采用手术切除方法,但个别病例,可采用结扎切断输入瘤体主要血管,可部分阻断血流,有利于改善病人症状。本组 1例女性,56 岁,右颅面部特大蔓状血管瘤,病人头部膨胀感及“点头征”明显,经结扎颈外动脉及患侧颞浅动脉分支,症状明显改善,肿瘤亦缩小。未再手术。2.2手术效果及随访术后随访时间最长 8 年,其中一期治愈 27 例,二期治愈 13 例,此外 2 次手术仍未冶愈 2 例,经 3 次手术未愈 2 例,5 次手术未愈 1例。3 讨论3.1血管瘤诊断不难,除临床症状及体征外,术前DSA 检查,对于明确诊断,了解病变范围、深度和邻近器官关系,以及估计手术难度和危险性都非常重要,应予常规检查。至于 CT、MRI 等检查项目,同样有重要参考价值。3.2血管瘤目前治疗方法很多,但疗效不一,手术切除是一种带有根治性的有效疗法,但由于病变部位,肿瘤大小与其深浅程度及切除后缺损的不同,手术方法和整复治疗都存在着不少差异,应当认真选用。特别是巨型血管瘤的切除,由于手术难度高,危险性大更应当重视制定手术方案:选择手术入路;找出手术能安全操作的“剥离面”,将瘤体完整切除;术中注意选用控制出血的有效措施,尽量减少出血量,防止出血性休克等,才能争取手术成功。3.3对于血管瘤的术中具体操作,我们倡用“假包膜剥离法”,也就是剥离时一般主张由瘤体周围的正常组织入路,找到与肿瘤临界的“假包膜”,这是手术操作的安全剥离面,利用膨胀麻醉技术原理将局麻药液打到肿瘤周围正常组织中,使其发胀利于止血,然后沿着围绕瘤体的“假包膜”进行钝性剥离,操作中宜保护好重要血管神经,仔细止血,直到把瘤体完整剥离下来。只要认真完成上述每一步,就能做到彻底切除肿瘤,达到根治目的,且术后很少复发。沿着“假包膜”剥离法的另一个优点是有利于术中控制创面出血。在实际操作中,应用此法的手术创面一般不出血,术野清楚,直到彻底摘除肿瘤,这一过程亦意味着“假包膜”已完整剥离。如手术中出现难以控制的大出血时,说明瘤体无法彻底切除,手术不能继续进行,应积极采取有效措施止血,并尽快结束手术。总之,根据瘤体的“假包膜”剥离程度,每次手术都可判断手术是否彻底、能否达到根治目的,因而有助于判断手术效果及注意出院后随访复查。3.4对有些特殊情况的个别病例,应注意区别对待:上唇部巨大血管瘤的病例,手术处理较为困难,主要特点是除了瘤体切除外,术后需要恢复唇部外形,因此手术设计及具体操作都要求术中宜保留上唇部病变皮肤以及里面的病变粘膜层,用来一期修复唇部外形,术毕应用碘仿纱条做成纱团夹心式加压固定,效果好。对于下颌骨中心性巨型血管瘤的病例,手术采用半侧下颌骨连同巨瘤整体切除后造成巨大缺损,由于出血多,危险性大,不宜立即整复治疗,可待术后一年,以二期植骨整复治疗为宜。病变范围广泛,经多次手术仍有血管瘤复发病例,可采用其他疗法,如介入栓塞疗法等,待病灶缩小后再考虑手术治疗。3.5 下列情况不宜手术治疗 颈部巨大血管瘤已侵犯咽旁 颅底乃至于气管旁病例,术中无法插管或气管全麻者,切忌手术疗法。眶周血管瘤已累及眼球后部,甚至经眶尖通入颅内者,手术可能造成失明或出现难以控制的大出血,可能危及生命者。位于胸、腹壁巨大血管瘤,瘤体已穿入胸腔或腹腔,病变范围太大,难以彻底切除者。编后语体表血管瘤临床上颇为多见,治疗方法较多。此文介绍了作者手术治疗的经验,临床上可以借鉴。对于较表浅容易彻底切除的血管瘤,可选用手术治疗。但与深部组织及重要器官有粘连者,手术不易切除彻底,而且合并症较多,诊断仪器不够完备或手术经验不足的基层单位,应尽量选用硬化剂注射等保守治疗为宜。(收稿日期:1998-10-20)138中华整形外科杂志 2000 年 5 月第 16 卷第 3 期 Chin J Plast Surg,May.2000 Vol.16 No.3