腋静脉留置针在早产儿中的应用进展.pdf

监压塑理盘查呈Q Q!生!至旦筮墨鲞筮i 塑腋静脉留置针在早产儿中的应用进展张丽华关键词导管，留置；腋静脉；婴儿，早产中图分类号R 7 2 2；R 4 5 2K e yw o r d sc a t h e t e r s，i n d w e l l i n g；a x i l l a r yv e i n；i n f a n t，p r e m a t u r e早产儿是指胎龄 3 7 周，身长 4 7 c m，出生体重 2 5 0 0 9 的活产婴儿。我国早产儿的发生率为5-一1 0，死亡率为1 2 7 2 0 8 E 1|。早产儿尤其是极低出生体重儿因体晕轻，重要脏器发育不完善，易合并各种感染及并发症，除需细致的护理外，还需要精心治疗，而治疗的关键在于输液通路的畅通。腋静脉具有留置时间长、并发症少等优点，在早产儿输液中广泛被使用。现将腋静脉留置针的优势、穿刺操作方法、穿刺失败原因及相应处置措施、置管期间存在的问题与对策等方面进行综述。1 早产儿腋静脉留置针的优点腋静脉解剖位置相对固定，在体表投影相当于上肢外展9 0。，自锁骨中点至肘窝中央的连线上1 3 为腋静脉，该静脉为贵要静脉，大多数早产儿显露清楚，肉眼直观看到J l L 管的走形，血管较表浅，误入动脉几率低，若损伤腋动脉时，因无骨性组织遮挡，容易压迫止血；穿刺针与胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，故穿刺进入胸腔的可能性较低，不易误穿胸腔内脏器；远离胸膜顶，穿刺时比较安全，不易造成气胸 z 。腋静脉虽为周围静脉，但静脉相对较粗、走形直、血流快，经此输液用药，药物起效快，而且该处血液流畅性好，可迅速降低液体渗透压，从而保持了血管的完整性【3 I，输注高浓度、对血管刺激大的药物，可迅速降低液体外渗率。且腋静脉位置隐蔽，可免受外界触碰，敷贴固定牢固，不易折边，安全性比较高，经X 线观察，即使手臂下垂，留置针也不会打折。由于腋静脉管径粗，留置针受患儿活动影响小，减轻了机械性摩擦，减少了静脉炎的发生，延长了留置时间，平均为7天 4 I。穿刺操作时患儿在暖箱内进行，暴露面积作者单位：2 3 3 0 0 0 安徽省蚌埠市儿童医院蚌埠张丽华，女，1 9 7 8 年出生，本科。护师6 1小，易操作，减少了患儿感染及硬肿症的发生。对窒息、有兴奋或颅内出血的患儿采用腋静脉穿刺，可避免因反复穿刺给患儿带来的不必要的刺激，使其保持安静状态，利于疾病治疗。由于腋静脉留置时间长，既减少患儿的痛苦，又减轻护士工作量，降低了住院费用，大多数家长乐于接受。因此，腋静脉是早产儿留置针穿刺的最佳位置 5 。2 腋静脉穿刺操作方法将患儿置于开放式抢救台中或在暖箱中，取仰卧位，头偏向对侧，在穿刺侧肩胛下垫枕使其肩抬高2 0 3 0。，将一侧手臂轻轻拉直向上，不可强力牵拉，防止上臂意外损伤。腋窝旱水平暴露，穿刺上肢外展1 1 0 1 4 5。，操作者左手拇指与其余四指轻握该侧三角肌下缘使腋窝皮肤绷紧，腋静脉位于腋动脉内侧，呈蓝色、无搏动。协助者固定患儿时，用食指或两根无菌棉签按压腋静脉的近心端(腋中线的腋窝下约2 3 c m 处)，使血管充盈显露，用0 2 的安尔碘严格消毒后，在腋静脉下方0 5 c m处，以1 5 3 0。角直刺血管，见回血后压低角度再向前进针0 2 c m，右手固定针芯，左手拇指、食指握着套管Y 柄，将套管推人血管内，边送套管边退针芯，直至软管全部送入血管后拔出针芯【6 ，推注生理盐水2 m l，观察无渗出、堵塞、推注顺畅无阻力，患儿安静，无不良反应后固定套管，并用纸胶布横贴于留置针的Y 柄上绕手臂一圈，使固定更加牢靠，记录穿刺日期、时间及操作者，手臂恢复自然位置。杜萍等L 7 0 报道，穿刺见回血后可采用右手拇指、中指同定针芯，以食指背侧面轻轻弹送外套管，直至全部置于血管内，避免因患儿摆动及穿刺处皮肤松弛致血管滑动引起的送管困难，效果良好。钟萍【8 J 报道，应用左手同定皮肤不动，将留置针Y 形软管座与鳍状针座同置右侧，持鳍状针座以1 5 3 0。角进针直刺静脉，见回血后降低角度再进针约0 2 c m，左手不动，右手食指轻轻前移，以指腹顶住万方数据6 2 鳍状针翼向后用力，中指在针翼下方相对同定，同时拇指指腹顶住Y 型软管鹰向血管内送管，边退边送，直至软管全部送人静脉内的单手送管法。3 穿刺失败的原因及处置措施&l 对腋静脉穿刺要领把握不当因腋静脉部位隐蔽，局部皮肤皱襞多，不易绷紧，穿刺点不易掌握，且患儿腋窝及上臂处脂肪少，皮肤较为松弛，容易l 叶j 现穿刺过深而刺破腋静脉后壁形成皮下血肿，以及退去针芯后送管不畅等都口丁致穿刺失败。处理措施：穿刺前松动针芯3 6 0。，避免针芯和套管粘连 9 。由于套管针能进入血管内的针体长2 7 c m 左右，故穿刺时必须直刺血管且进针角度不宜超过3 0。，以免刺人腋动脉f 1 0 。皮肤要绷紧，在导管未完全进入血管前绷皮肤的手不口丁放松，以免铍襞影响导管进入。如遇骨性阻力提示针尖触及肋骨，应适当降低穿刺角度。穿刺成功后退针芯时，速度不宜过快，用力不可过猛，以防套管针随针芯一起滑出血管外，外套管须全部进入血管，才能有效延长保留时间。让肥胖患儿体形肥胖的患儿腋窝脂肪层较厚，腋静脉不显露，影响穿刺成功率。处理措施：护士掌握腋静脉的解剖位置，对于较肥胖的患儿，穿刺前先作血管情况的评估，如按压腋窝用手指触摸到腋静脉者，在穿刺前应以红外线烤灯照射5 l O m i n 或用热水袋敷l O m i n，使静脉充盈可辨，提高穿刺成功率1 1 l。3 3 患儿状态受疾病影响或疼痛刺激，患儿出现躁动不安致使穿刺失败。另外，低体温、搴息的患儿由于血液循环差，腋静脉不易显露。处理措施：安抚患儿使其安静，必要时在病情允许下遵医嘱使用镇静剂，穿刺时亦可由助手帮助制动患儿肢体，以便于顺利进针。对于危鼋或循环障碍的患儿应置于辐射台中复温，先行其它易于穿刺的静脉进行复苏及抢救，待循环状态改善后再行腋静脉穿刺。4 腋静脉置管期间存在的问题与对策4 1 套管脱落及局部渗漏穿刺后患儿由于出汗、沐浴等使敷贴粘性降低，护理人员未及时更换敷贴；患儿自行抓脱以及其他人员意外拔管；夕卜界硬性摩擦以及药物的刺激和选择血管不合理；输液速度过快等均可导致套管脱落及局部渗漏。因此，穿刺成功后采用低敏的透明敷贴固定留置针，并用一条胶布将头皮针与肝素帽衔接处同定好，沐浴时敷贴避免进水，若透明敷贴潮湿应立即更换，局部保持千燥。输液中应加强巡视，控制输液速度，静脉推注药物时勿用力过猛，使血管内局部压力骤增，管壁通透性增加，造成液体外渗，输入刺激性强、对血管损伤大的特殊药物或持续大量输液患儿，可选取左有两侧腋静脉交替滴注的方法，提高患儿静脉滴注刺激性药物的安全性，延长留置针平均静脉输液的时间，完全可以达到P I C C 置管的理想静脉通道的效果C t z 。腋静脉位置相对隐蔽，液体外渗不易被发觉，冈此应经常对比触摸两侧胸肌及腋下至腰际间或肩胛骨附近范围的质感，观察有无渗漏现象L l3|。也可预防性的用0 5 碘伏，以穿刺点为中心由内向外环形涂抹穿刺周同皮肤1 5 c m 以上范围或穿刺侧肢体给予按摩、伸屈活动，以促进局部血液循环，加速药物吸收町有效预防输液肢体肿胀。若局部肿胀明显应立辰p 拔除套管针，莺新更换注射部位进行穿刺，对外渗处的皮肤进行有效处理，如碳酸氰钠外渗给予维生素C 注射液局部皮下注射，2 0 甘露醇外渗时用生理盐水皮下注射，多巴胺外渗可用酚妥拉明封闭，从而减轻药物对组织的损伤。外渗的药物对组织刺激小容易吸收，可用5 0 硫酸镁或7 5 酒精湿敷，叮也用土豆切成薄片贴于外渗处，肿胀很快就会消失 14 I。4 2 套管堵塞通常与输液完毕未及时推注封管液或封管液量不足以及封管液种类等有关。预防：选择合适的封管液，一般选用稀释的肝素钠，但是患儿凝血机制差，应用肝素会带来一定的副作用，通过临床观察认为静脉留置针输液结束时，用牛理盐水封管为宜 1 5 ，封管液量为2 5 m l，6 8 h1 次，正确的封管方法是输液完毕缓慢拔出头皮针，仅保留针头斜面在套管针内，将适茸的封管液边推边退，直至头皮针全部退出u 引，推注速度要慢。一旦发生套管堵塞，应重新穿刺，不可强行挤压套管或用注射器加压冲管将凝固部分的血液压回血管内以防造成栓塞。有研究发现输入脂肪乳后封管时采用推一下停一下的方法，使封管液在肝素帽内形成小漩涡，有利于把残留的药液冲入血管内，此后再无堵管现象j。4 3 静脉炎由于患儿血管较细以及刺激性药物输入时间万方数据过长、冲管不彻底、患儿免疫力低下对穿刺处造成的静脉壁创伤的修复能力及细菌致局部抗感染能力下降，未严格执行无菌操作技术而导致穿刺局部静脉出现红、肿、热、痛，用手触摸腋静脉有条索感且滚滑无弹性，严重者针眼处可挤出脓性分泌物。因此，一旦发生静脉炎应立即拔去套管针，抬高穿刺侧上肢，局部行5 0 硫酸镁湿热敷，一天3 次，每次3 0 m i n。间歇期可用喜疗妥涂擦或金黄散加地塞米松加蜂蜜调成糊状外敷，效果较好 17|。同时严格无菌操作，检查留置针的包装及有效期，了解药物的性能和配伍禁忌，加强患儿营养，提高机体免疫力。输人多组液体时在病情允许下，建议将高渗液和刺激性大的液体输注顺序提前。此外，尽量减少患儿向穿刺侧侧卧，以免静脉回流障碍，增加静脉炎发生。每日以0 2 碘伏消毒穿刺点，因为涂碘伏的局部皮肤有一层深棕色簿痂形成，能防止细菌沿导管旁窦道进入血液，从而起到预防感染的目的L l8|，有条件者也可早期应用增强型透明贴或红外线早期照射，从而降低静脉炎的发生率。连续输液者，应每日更换输液器与头皮针，肝素帽至少每周更换1 次，每天输液时要先用0 2 的安尔碘消毒肝素帽2 次方可插人头皮针。“皮肤摩损由于患儿皮肤娇嫩，加之活动频繁，套管针针梗质地较硬，输液时间过长，极易导致皮肤摩损，穿刺成功后粘贴透明敷料前应将套管针针梗处下方垫消毒小纱布，以防局部皮肤压迫时间过长或机械性摩擦而致破损，对于躁动的患儿适当给予约束带固定。钙对敷贴过敏由于患儿皮肤表皮的角质层薄以及敷贴材质低劣引起局部发红、红疹及小水疱等过敏现象影响留置时间，因此穿刺处应选择低敏的、透气性好的敷贴固定，如水胶体敷料，它可使过敏反应总缓解率为6 8 4 2，同时过敏反应发现越早，处理越及时，缓解率越高 19 l。要及时更换敷贴，更换时应掌握正确方法，将敷贴朝近心端轻轻撕扯，防止软管脱出，当软管部分脱出时禁止再次送人血管，更换敷贴时，动作应轻柔，取下敷贴后用0 2 安尔碘消毒穿刺处皮肤，并检查皮肤是否完好，如果完好可将留置针的针柄位置稍做移动，重新贴敷料。若局部过敏现象严重，应拔除套管针更换部位重新穿刺，局部给予消炎及抗过敏药膏交替涂抹。6 3 总之，选用腋静脉留置针是一种简单、安全、易操作、经济方便的静脉留置方法，不仅可以提高输液安全性，而且可以减少患儿的痛苦，降低感染率及减轻护理工作量。参考文献1杨锡强，易著文儿科学 M 北京：人民卫生出版社，2 0 0 4 1 0 5 2 王龙腋静脉穿刺技术 J 中国心脏起搏与心电生理杂志，2 0 0 6，2 0(3)：2 7 1 2 7 2 3L i o s s i sG。B a r d i nC。P a p a g e o r g i o u 八C o m p a r i s o no fr i s k sf r o mp e r c u t a n e o u sc e n t r a lv e n o u sc a t h e t e r sa n dp e r i p h e r a ll i n e si ni n f a n t so fe x t r e m e l yl o wb i r t hw e i g h t：ac o h o r tc o n t r o l l e ds t u d yo fi n f a n t s J JM a t e r nF e t a lN e o n a t a lM e d，2 0 0 3。1 3(3)：1 7 l 1 7 4 4 吴晓燕腋静脉留置套管针在新生儿N I C U 静脉营养的鹿用 J 护理研究，2 0 0 8，2 2(1 C)：2 3 0 2 3 1 5 谌丽腋静脉留置针输液的应用现状 J 国际护理学杂志，2 0 0 7，2 6(8)：8 5 9 8 6 0 6 胡永群，喻玲芳早产儿通过腋静脉留置套管输液的临床观察口 护理研究，2 0 0 6，2 0(1 A)：6 6 6 7 7 杜萍，廖希玲新生儿腋静脉留置针输液的效果 J 实用医药杂志，2 0 0 8，2 5(2)：2 0 3 2 0 4 8 钟萍对不合作患儿应用静脉留置针时送管方法的改进 J 中国护理杂志，2 0 0 8，6(4)：1 2 1 1 2 2 9 陈江玲小儿静脉留置针l 临床应用中的问题及处理对策 J 护理实践与研究，2 0 0 7，4(4)：6 7 6 8 1 0 赵雪婷，李小娥，方晓虹，等腋静脉留置套管针在N l C U 应用中的探讨口 中华现代儿科学杂志，2 0 0 5，2(8)：7 5 4 7 5 5 1 l 黄荣静N I C U 患儿腋静脉留置套管针穿刺失败的原凶分析 J 现代医院，2 0 0 7，7(3)：9 2 9 3 1 2 黄荣静。赖蜂双侧腋静脉交替留置套管针替代P I C C 置管在N I C U 中的应用 J 中国实用护理杂志，2 0 0 6。2 2(5 B)：3 83 9 1 3 刘丽平腋静脉留置针在N I C U 中的应用 J 护理实践与研究，2 0 0 8，5(2)：2 7 2 8 1 4 吴贵妆，李艳霞静脉输液外渗原因分析及对策 J 护理实践与研究，2 0 0 8，5(7)：6 1 6 2 1 5 张丽霞，崔艳芳腋静脉留置针在N I C U 中的应用体会 J 齐鲁护理杂志，2 0 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