肾综合征出血热14例误诊分析.pdf

-124-论 著中外健康文摘 2012年2月第9卷第5期 World Health Digest Medical Periodieal参 考 文 献1吕新湖，李燕，薛铮.心血管内科疾病诊断标准M.第一版.北京：科学技术文献出版社，2009：174.2龚一萍，张俊杰.高血压病M.第一版.杭州：浙江科学技术出版社，2009：1.【摘要】肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒属中的若干型病毒引起的以是啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性传染病。由于病毒作用和免疫病理损伤造成全身小血管和毛细血管的广泛损伤，引起血管活性物质和炎症介质的释放，导致一系列的病理生理过程。临床上除具发热中毒症状，充血、出血、渗出体征及肾脏损害三大主症外常伴多脏器不同程度的损害，HFRS临床表现错综复杂呈现多样化,首诊医生如不全面考虑易与其他疾病混淆，造成误诊误治。因此详细询问病史及流行病学资料,动态观察病情和复查对确定诊断很重要，“三早一就”是治疗该病的重要原则，可降低病死率和缩短病程，望借鉴。【关键词】出血热 误诊 原因 分析肾综合征出血热14例误诊分析曹 莹（辽宁省葫芦岛市中心医院感染科 辽宁葫芦岛 125001）【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0124-02肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒属中的若干型病毒引起的以是啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性传染病。本病的主要病理变化是全身小血管及毛细血管广泛性损害，临床上主要症状有发热、出血、低血压休克、肾衰竭，以及多脏器损害为特征。所以临床表现呈多样化，易被误诊误治。为提高认识，我院收集2006年1月2011年1月份肾综合症出血热误诊病例14例进行报道。1 资料与方法1.1 一般资料 本组男8例，女6例;平均年龄35岁。本组病例均有发热、蛋白尿（+）。尿量减少9例，一过性低血压7例，有出血、充血、渗出体征如皮肤出血点11例、腹泻、腹痛伴呕吐6例，咳嗽、咯痰、喘4例，腰痛、尿蛋白14例，鼻出血3例，WBC升高10例，PLT减少11例，异淋10%3例，肺部X线检查有斑片状阴影3例，肝脏酶学变化7例。误诊为败血症1例，急性病毒性肝炎3例，急性胃肠炎6例，急性白血病1例，休克型肺炎3例。1.2 确诊方法 动态观察出现典型临床症状，结合酶联免疫吸附测定（ELISA）IgM捕捉法测定阳性确诊，该方法急性期阳性率达95%以上。11.3 治疗和转归 本组病例确诊后均按照抗病毒并针对休克、尿毒症、肺水肿、出血等等综合系统治疗均治愈。2 典型病例资料2.1 陈子昂，女，33岁，因发热、头痛伴恶心、纳差、尿黄4天入院。乏力明显，右上腹胀痛。查体：T38.8。化验：WBC15109/L，PLT：220109/L，尿蛋白“+”，ALT302U/L,T-BIL2.5mg/L，甲、乙、丙、戊型肝炎病毒检查均阴性。腹部超声见肝回声略增强。入院诊断：急性病毒性肝炎？继之出现腰痛，尿量减少，球结膜充血、水肿，肝区及肾区叩痛。尿蛋白+，PLT 80109/L，结合酶联免疫吸附测定（ELISA）HFRS病毒特异性IgM抗体1;160(+)。定诊：HFRS。2.2 常谷，男，28岁，因发热，腹泻浠水便伴恶心、呕吐来诊。T：39.3，BP:12/8kp，化验：粪便常规WBC0-3个/HP血象WBC:14109/L，PLT：220109/L，尿蛋白“+”。以急性胃肠炎收治。经治疗吐泻量减少，次日双肾区叩痛，24小时尿量200ml,测血压12/7kp。尿;PRO(+)，PLT：56109/L，HFRS病毒特异性IgM抗体1;160(+)。定诊：HFRS。2.3 曲良，男，42岁。患者因发热，咳嗽，咯痰、喘来诊。T：40，BP：11.5/6kp，轻度渗出体征，肺底有水泡音。化验：WBC16109/L，PLT：70109/L，尿蛋白“+”，肝功异常/L，肺部X线检查见双肺弥漫性点状斑片影，肺纹理增强。按休克型肺炎？收治感染科。继之气急加重，双肾区叩痛4小时尿量300ml，查尿蛋白+，血小板67109/L，通过结合酶联免疫吸附测定（ELISA）HFRS病毒特异性IgM抗体 1;160(+)。定诊：HFRS。2.4 孙常儒，女，33岁。患者以发热，牙龈出血6天来诊。T：40，BP：11.5/6kp，轻度渗出体征，软腭腋下及眼睑结膜见出血点。WBC45109/L，血小板60109/L，尿;PRO(+)，以急性白血病？收治。骨穿病理检查无白血病及其他血液病相应骨髓象改变，出现腰疼、双肾区叩痛，复查尿检蛋白增加，而血象WBC逐渐下降，酶联免疫吸附测定（ELISA）HFRS病毒特异性IgM抗体 1;160(+)。定诊：HFRS。定诊：考虑为类白血病型肾综合症出血热。2.5 陈建，女，46岁。患者以发热，头痛，皮肤瘀斑三天，少尿1天，意识障碍1小时入院。高热，血压降低，周身见瘀点、瘀斑。WBC:15109/L，血小板60109/L，当日尿蛋白（+），其它检查缺如。门诊诊断：败血症？入院查急谷丙转氨酶201U/L,查肾功能出现氮质血症、心肌酶有改变。拟诊：败血症？血培养送检后予抗炎，扩容，保肝，营养心肌等 治疗。次日周身皮肤充血，并出现上消化道出血，复查尿蛋白+，出血热IgM抗体1：160阳性，确诊断：HFRS。立即加用利巴韦林抗病毒治疗并短期加用小剂量氢化考的松及应用抗凝药等综合治疗。血培养回报无细菌生长，血常规白细胞明显下降，血小板回升，经进一步治疗痊愈出院。3 结果以上15例病例均为肾综合征出血热误诊病例。因病理变化特点决定临床多样化表现造成早期误诊。后随临床进展，临床特征逐步凸显结合特异性出血热IgM抗体检查阳性，明确诊断：肾综合征出血热（HFRS）。经抗病毒、减轻外渗，改善中毒症状等对症治疗基本痊愈。4 讨论流行性呈世界性流行，尤其今年由于全球气候变暖，生态环境改变，人口流动增加，人体免疫下降、病毒变异、进化及抗生物药物滥用等因素，有些传染病又卷土重来。我市为流行性出血热疫区，本病一般秋冬两季发病最高，春夏季一般为散发病例，也出现过不规律的小流行。人群普遍易感，青壮年，农民为发病率最高。FHRS疾病由于病毒作用和免疫病理损伤造成全身小血管和毛细血管的广泛损伤，引起血管活性物质和炎症介质的释万方数据-12-论 著中外健康文摘 2012年2月第9卷第5期 World Health Digest Medical Periodieal放，病毒的直接作用以及激活机体的免疫系统导致一系列的病理生理过程。临床上除具发热中毒症状，充血、出血、渗出体征及肾脏损害。2病毒刺激机体通过型、型变态反应而产生多脏器结构及功能损害，故临床表现错综复杂，可出现二期及三期重叠。三大主症外常伴多脏器不同程度的损害，HFRS病机制复杂，临床表现错综复杂呈现多样化，首诊医生如不全面考虑易与其他疾病混淆。又因乡村基层医院卫生条件差，病人就诊不及时或在当地诊所误诊误治，掩盖临床表现，增加了确诊难度，造成误诊误治。3而本病预后与病型轻重、治疗迟早及措施是否正确相关。今年来通过早期正确诊断和治疗措施改进，病死率已由10%降至3%-5%。故详细询问病史及流行病学资料对诊断该病很重要。另外疑似病例采集病史全面，体检认真注意发现有意义的阳性依据。临床发热，出血、充血渗出，及肾损表现，尤其有三红三痛特征的病例一定谨慎。观察病情动态变化，病程中蛋白尿的变化大，做到逢尿必查，观察血液生化指标即使发现并发症。酶联免疫吸附测定（ELISA）IgM捕捉法测定至关重要，该方法急性期阳性率达95%以上。“三早一就”是治疗该病的重要原则，并能决定预后。4为预防疾病降低人群发病率20世纪80年代以来国内外学者就已经进行出血热疫苗的研制。我国研制的流行性出血热灭活疫苗有地鼠肾原代细胞疫苗（II型和双价）、沙鼠肾原代细胞疫苗（I型、II型和双价）和乳鼠脑组织纯化疫苗（I型）等这些疫苗已在流行地区人群中使用，取得良好效果，中和抗体阳性率90%-100%，且不良反应轻。望广大医生借鉴。参 考 文 献 1 辛邵杰，周先志，张玲霞.现代急症传染病学.人民军医出版社，2007.9.2 刘刚，李川，扈光伟等.在中国发现普马拉型汉坦病毒.中华实验和临床病毒学杂志，2003,17（1）：55-57.3 彭文伟，李兰娟，乔光彦.传染病学.第6版.人民卫生出版社，2006.11.4 复旦大学上海医学院实用内科学编委会.陈灏珠.流行性出血热.实用内科学（上册）.第12版.人民卫生出版社.2006.12：380-387.【摘要】目的 观察吡美莫司治疗激素依赖性皮炎的疗效。方法 将80例面部激素依赖性皮炎患者随机分为两组,治疗组使用吡美莫司软膏，每天外用2次。对照组使用氟芬那酸丁脂软膏，每天外用2次。四周后判断疗效并观察不良反应。结果 治疗组总有效率为88.89%，对照组有效率为60%，两组有效率比较有显著差异，X2=80，PO.O1。结论 吡美莫司乳膏治疗面部激素依赖性皮炎有较高疗效，副作用低。【关键词】吡美莫司 激素依赖性皮炎吡美莫司治疗激素依赖性皮炎张霓（河南南召县人民医院皮肤科 474650）【中图分类号】R758【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0125-021 资料和方法1.1临床资料本组80例面部激素依赖性皮炎患者均来自我皮肤科2009年8月到2011年7月门诊，均符合相应的诊断标准。被随机分为两组，治疗组45例，女性38例，男性7例，年龄13-40岁；对照组35例，女性30例，男性5例，年龄18-41岁。病程3个月至2年。曾使用过皮炎平，皮康王，派瑞松或诊所自制含皮质类固醇激素的外用药膏。临床表现为轻重不同的红斑、丘疹、丘脓疱疹、水肿、脱屑、色素沉着，毛孔粗大。并伴有瘙痒、刺痛，灼热感、或紧绷感。两组患者的性别、年龄、病程及病情程度比较，差异无统计学意义。排除标准：就诊前1周内使用过外用药物或全身使用激素，非甾体类，抗组胺类药物。1.2治疗方法所有患者均停止外用皮质类固醇激素软膏，治疗组给予诺华公司生产的爱宁达1吡美莫司软膏外用，每天2次。对照组给予氟芬那酸丁脂软膏，每天2次外用。用药4周后判断疗效。两组在治疗期间均不用与治疗本病有关的其它中西药。1.3疗效判断标准 疗效观察指标分两类，即客观指标(红斑、丘疹、脱屑、干燥、毛细血管扩张，皮肤敏感，毛孔粗大。)和主观指标(瘙痒、刺痛、灼热感、紧绷感)，疗效标准根据皮损消退及自觉症状缓解的程度进行评价。基愈：皮损消退90%以上，自觉症状消失或明显减轻；显效：皮损消退70%以上，自觉症状明显减轻；有效：皮损消退50%以上，和自觉症状减轻；无效：皮损消退不足50%或无变化，和自觉症状无明显改善或加重。总有效率按痊愈加显效例数计。1.4统计学处理 本组计数资料比较采用X2检验，并使用SPSS,11.0软件进行分析处理。2 结果治疗4周后治疗组红斑丘疹明显消退，干燥、脱屑改善，瘙痒、刺痛、灼热感和紧绷感缓解。治疗组的有效率为88.89。对照组总有效率为60。两组间比较有显著性差异（2=80，0.01），治疗组40例患者中仅有2例(占5)在开始用药5天后皮肤发红、脱屑，并有轻度烧灼感和瘙痒，但不影响治疗，继续用药症状逐渐消退。停药后没有出现反跳或药物依赖现象。对照组40例患者中有5例在开始用药3天后出现面部潮红、干燥加重、瘙痒加剧，考虑与停用激素症状反跳有关，给予丁酸氢化可的松软膏配合外用1周后，症状减轻，停用丁酸氢化可的松软膏，继续用药，未见明显不良反应。3 讨论 激素依赖性皮炎是因为面部长期外用皮质类固醇激素软膏使皮肤对其产生依赖而导致的皮肤非化脓性炎症。由于近年来皮质类固醇激素制剂和复方制剂的增多，此药物起效迅速，病人出现随意性外用、滥用，导致面部激素依赖性皮炎发病呈上升趋势。一旦突然停用，皮损就会加重，如局部出现明显水肿性红斑、脱屑、丘疹、脓疱等，部分可有渗液，若再次外用该药，则上述症状迅速消退，但停药后又复发。过去本病的治疗方法是先停用皮质类固醇激素软膏，并给予抗组胺药物等治疗，但往往疗效不佳。爱宁达(1%吡美莫司乳膏)是亲脂性抗炎性的子囊霉素巨内酰胺的衍生物，可细胞选择性地抑制前炎症细胞因子的产生和释放。爱宁达(1%吡美莫司乳膏)与macrophilih-12有高亲和性，能抑制钙依赖性磷脂酶神经钙蛋白，因此能阻断T细胞内的炎症细胞因子的合成气在皮肤炎症万方数据肾综合征出血热14例误诊分析肾综合征出血热14例误诊分析作者：曹莹作者单位：辽宁省葫芦岛市中心医院感染科,辽宁葫芦岛,125001刊名：中外健康文摘英文刊名：WORLD HEALTH DIGEST年，卷(期)：2012,09(5)参考文献(4条)参考文献(4条)1.辛邵杰;周先志;张玲霞 现代急症传染病学 20072.复旦大学上海医学院实用内科学编委会;陈灏珠 流行性出血热 20063.彭文伟;李兰娟;乔光彦 传染病学.第6版 20064.刘刚;李川;扈光伟 在中国发现普马拉型汉坦病毒期刊论文-中华实验和临床病毒学杂志 2003(01)本文链接：http:/