翼点入路经侧裂显微外科手术治疗基底节区高血压脑出血.pdf

史堡塑丝匡堂壅查至Q!Q 生墨旦笙!鲞箜!塑照i 垫丝型鲤亟M 型至Q!Q：12：堕Q：三翼点人路经侧裂显微外科手术治疗基底节区高血压脑出血陈先震楼美清沈照立张翔沈睿张征宇薛飞赵耀东【摘要】目的总结借鉴岛叶胶质瘤切除手术的理念及操作技巧，探讨采用翼点入路经侧裂显微手术治疗高血压脑出血患者的疗效。方法回顾性分析4 6 例采用翼点入路经侧裂显微手术治疗的重型高血压基底节脑出血患者的l 临床资料。结果4 6 例患者中死亡2 例，存活4 4 例。术后根据日常生活能力分级，I 级1 4 例，级1 6 例，级8 例，I V 6 例。V 级2 例。结论借鉴岛叶胶质瘤切除手术的理念及操作技巧，采用翼点人路经侧裂显微手术是治疗重型高血压脑出血的有效方法，有利于缓解急剧增高的颅内压和改善患者预后。【关键词】翼点入路；岛叶胶质瘤；高血压脑出血【中图分类号】R 7 4 3【文献标识码】A【文章编号l1 6 7 1 8 9 2 5(2 0 1 0)一0 5 5 2 7-0 3L a t e r a lc l e f tm i c r o s u r g e r y 妇p t e r i o n a la p p r o a c hi nt r e a t i n gh y p e r t e n s i v ec e r e b r a lh e m o r r h a g eC H E NX i a n-z h e r l，L O UM e i-q i n g,S H E N 历a o-l i,Z H AN G 盖i 喵S H E NR 嘁Z H AN GZ h e n g-y u,X U EF e i,Z H A0Y a o-d o n g D e p a r t m e n to fN e u r o s u r g e r y,肌喇T e n t hP e o p l e sH o s p i t a lo fT o n 巧iU n i v e r s i t y,S h a n g h a i2 0 0 0 7 2,C h i n aC o r r e s p o n d e n c ea u t h o r：L O UM e i-q i n g,E m a i l：l o u m q 6 8 1 2 8 s i n 正c o m A b s t r a c t】O b j e c t i v eT os u m m a r i z et h es u r g e r ys k i l l so f r e m o v i n gt h ei n s u l a rl o b eg l i o m aa n de x p l o r et h ec u r a t i v ee f f e c to fl a t e r a lc l e f tm i c r o s u r g e r yi nt r e a t i n gt h eh y p e r t e n s i v ec e r e b r a lh e m o r r h a g e(H C H)v ap t e r i o n a la p p r o a c h M e t h o d sT h ec l i n i cd a t ao f 4 6p a t i e n t sw i t hg r a v i st y p eH C Hi nt h eb a s a ln u c l e it h a ta c c e p t e dt h el a t e r a lc l e f tm i c r o s u r g e r yv ap t e r i o n a la p p r o a c h w e 陀r e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e d R e s u l t sI na l lo ft h e s ep a t i e n t s，2p a t i e n t sd i e da n d4 4s u r v i v e d(s u r v i v a lm t e9 5 7)；a c c o r d i n gt ot h eA D Lt e s t,g r a d eI，g r a d eH，g r a d el l I，g r a d eI Va n dg r a d eVw e r ef o u n di n1 4，1 6，8，6a n d2p a t i e n t s，r e s p e c t i v e l y C o n c l u s i o nT h i so p e r a t i o na p p r o a c hi sa l le f f e c t i v eo n e，h e l p i n gr e l i e v et h es h a r p l yh i g hi n t r a c r a n i a lp r e s s u r ea n di m p r o v i n gt h ep a t i e n t s p r o g n o s i s【K e yw o r d s】P t e r i o n a la p p r o a c h；I n s u l a rl o b eg l i o m a；H y p e r t e n s i v ec e r e b r a lh e m o r r h a g e高血压脑出血是神经系统的常见病及多发病，具有发病急，病情重，病死率、病残率高，预后差等特点。如何选择适当的手术方法对改善预后尤其重要。尽可能清除血肿，减少正常脑组织损害，减轻术后并发症是目前外科治疗的发展方向。高血压脑出血部位多在内囊基底节区，与岛叶胶质瘤有类似之处，同济大学附属上海市第十人民医院神经外科自2 0 0 7年开始以岛叶胶质瘤切除术的理念，采用翼点入路经侧裂微创手术治疗基底节区高血压脑出血患者4 6 例，取得了良好效果，现报道如下。D O I：l O 3 7 6 0 e m a j i s m 1 6 7 1 8 9 2 5 2 0 1 0 0 5 0 2 2作者单位：2 0 0 0 7 2 上海，同济大学附属上海市第十人民医院神经外科通信作者：楼美清，E m a i l：I o u m q 6 8 1 2 8 s i n a c o m5 2 7 临床研究资料和方法一、一般资料选自2 0 0 7 年2 月至2 0 0 9 年8 月我科收治的高血压脑出血患者中基底节区脑出血患者共4 6 例其中男3 4 例，女1 2 例；年龄4 5-6 6 岁，平均5 9 岁；手术前G C S 评分 1 0 分4例；一侧瞳孔散大8 例，双侧瞳孔散大2 例。所有患者均有不同程度偏瘫症状，手术距发病时间 6 h 的1 6 例。C T 均表现为基底核区出血。破入脑室型4例。出血量按多田公式计算(T=几6 x L x S x S l i c e；L=血肿长轴，S=血肿短轴，S l i c e=层数，几=3 1 4)。出血量3 0 8 0m L 时，均有中线结构移位。二、手术方式手术人路是在Y a s a r g i l 翼点入路基础上略向顶部扩大皮瓣及骨窗，具体方法如下：皮肤切口起自颧万方数据5 2 8 生堡煎墅匡堂盘查至Q!Q 堡量旦筮里鲞箜塑壁i 望!堕!幽亟丛盟垫!Q：y Q!幺盟Q：主弓上耳屏前2c m 在耳屏前方向上平行至顶结节水平，向前至发迹处，颅骨钻孔后铣刀铣下骨瓣。直径约3 0-4 0c m。平蝶骨嵴处，以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜，显微镜下分开侧裂后l 3。于大脑中动脉M 2 或M 3 分叉部切开岛叶进入血肿腔清除血肿。一边清除血肿一边止血4 6 例患者均可找到明确的出血动脉然后彻底止血。完全清除血肿后创面覆以止血纱布。用生理盐水反复冲洗血肿腔至冲洗液清亮为止，最后缝合硬膜，还纳骨瓣，以钛固定系统固定。分层缝合肌肉及皮下，皮内缝合皮肤。合并血肿破入脑室的患者，采取单双侧脑室置管，术后持续引流。三、术后治疗术后常规应用脱水药物。适当应用镇静药物及抗生素预防感染，特别是肺部感染。术后昏迷时间长的患者均应尽早行气管切开术。术后预防消化道应激性溃疡出血，防治高血糖，注意心、肾功能，维持水电解质平衡。术后4 8h 插胃管，加强营养支持治疗。术后特别注意对血压的控制，先予以硝普钠或盐酸乌拉地尔控制血压，而后逐步过渡到口服药物降压，血压一般控制在1 2 0 1 4 0 6 0-9 0m I I lH g。四、术后疗效评价标准术后根据日常生活能力(A D L)分级法，I 级：独立活动，无需帮助、指导；1 1 级：能活动，但需帮助指导；H I 级：需具体帮助方能完成活动；I V 级：无活动能力，需靠他人搬动或操持代劳；V 级：植物状态。结果患者血肿清除均较满意患者的术前术后影像学资料见图1。所有患者血肿量均大于3 0m L，其中3 04 0m L2 6 例，4 0 5 0m L1 5 例，大于5 0m L5 例。本组术后并发肺部感染2 8 例，其中气管切开1 0 例；消化道出血5 例；心脏改变包括心电图改变(传导阻滞、心律失常、缺血性改变)2 4 例；其他包括泌尿系感染1 0 例，中枢性高热5 例。急性肾衰2l A：术前头颅C T；I B：术后复查头颅C T田1右侧基底节区脑出血患者术前术后C T 比较F i g 1C o m p a r a t i o no fC To fap a t i e n tw i t hr i g h tb a s a lg a n g l i ac e r e b r a lh e m o r r h a g eb e f o r ea n da f t e rs u r g e r y例，均予以对症治疗后好转。2 例分别因术后出现难以控制的恶性高血压脑内再出血及脑干梗死于术后1 周内死亡。存活4 4 例。存活率为9 5 7(4 4 4 6)。患者随访3 个月1 8 个月平均1 4 个月。根据A D L 分级法：I 级1 4 例，级1 6 例，级8 例，I V 6 例，V级2 例。讨论高血压脑出血是中、老年人常见的脑血管疾病，占所有脑卒中的3 0-4 0 治疗方法有外科手术和内科保守治疗。目前认为无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗方法，效果均好：已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科治疗；昏迷、双瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者。内、外科治疗均不理想。在手术入路的选择上微骨窗入路及C T 引导吸引术优于传统开颅术【闱。本组患者采用的翼点入路经侧裂微创手术治疗基底核区高血压脑出血的治疗方法是在微骨窗人路手术治疗出血性脑卒中的基础上，结合翼点入路分离侧裂不直接从脑皮层进入减少了对脑组织的损伤。能更好地保护大脑中动脉及其穿支，从而达到更加微创的目的。这一术式充分借鉴了岛叶胶质瘤手术的理念及操作技巧删。采用经翼点入路经侧裂微创手术治疗基底核区高血压脑出血。术前需备良好的手术显微镜及蛇形脑组织牵开器，术者要具备一定的显微操作能力。传统认为高血压脑出血时颅内压增高难以分开侧裂。本研究术中发现绝大部分高血压脑出血的患者与颞叶、额叶或岛叶的肿瘤不同的是侧裂更容易打开。这可能是因为高血压基底节区脑出血的部位位于岛叶。由侧裂深部向外推压使得侧裂的额盖及颞盖更易向两侧分开，有利于侧裂的打开，且出血本身并不会加重侧裂的粘连程度。因为只需打开侧裂的后1 3，故不必要对蝶骨嵴进行特殊处理，一般只需用铣刀自额颞部铣下即可达到手术要求，并不会延长手术时间。而对于大脑中动脉分支的间隙中进入岛叶的血肿腔内清除血肿和止血可以最大程度的保护脑穿支血管，避免其从主干上撕脱，造成止血困难及术后的脑梗死。对于血肿较大者，清除血肿时切忌心急，在显微镜下以2 或3r a i n 为直径的显微吸引器先沿血肿边缘清除血肿。一边清除血肿一边止血，始终保持术野的清晰度在粘连较紧的部位往往就是原始的出血部位，要特别注意。止血时要以吸引器吸起血管后止血，因为这些血管多是大脑中动脉的穿支，过分牵拉易从主干撕脱，或直接在脑组织表面电凝，但会增加对脑组织的损伤。血肿较大时，通过万方数据史堡塑墅堕堂盘查至Q!Q 笙!旦箜窆鲞箜塑g 坐盥业Q 堂亟丛型2 Q!Q：y Q l2：丛Q：墨5 2 9 调整显微镜角度仍处于视野之外的血肿不必急于处理。不要过度牵拉脑组织，蛇形牵开器只起阻挡因血肿清除后脑组织塌陷的作用。随着脑组织的搏动。在压力差作用下，在视野之外的血肿会被推挤至视野中间来，因为原来脑组织就是被血肿推挤开的。且时间都比较短，一般都能回复，故可以比较安全地完全清除血肿。并彻底止血。基底节区高血压脑出血有时血肿会破入脑室对于这种情况，本组患者的处理方法如下：(1)对于仅有少量破人脑室的血肿(不堵塞室间孔者)可暂不予处理。术后根据腰穿结果决定是否行腰大池引流术。(2)对于一侧脑室铸型者可先行脑室钻孔引外引流术而后再行血肿清除术。这样也可先降低颅压减少分开侧裂时对脑组织的牵拉。而双侧脑室铸型者可先行双侧脑室外引流术。术后3d 可行腰大池引流，促进脑脊液动力学的恢复。(3)术中若发现破口较大者可通过破口，先以无菌生理盐水缓慢冲洗，辅以吸引器轻轻牵出血肿块，因血肿在脑室内不会有血供及粘连。本组术后l 周内死亡的2 例患者中，l 例是术前两侧瞳孑L 散大于术后第2 天发现多处小片状梗死灶，包括脑干梗死；另外l 例术前未正规服药治疗高血压，术后血压难以控制，且波动很大。术后第2 天发现再次大量出血，家属拒绝再次手术治疗。翼点人路经侧裂微创手术治疗基底核区高血压脑出血与岛叶胶质瘤手术有相似之处，这也是本术式的优点：(1)通过解剖外侧裂，充分利用脑组织的自然间隙到达病变部位；(2)不通过作皮层切口或颞叶切除来切除病变，缩短了切口与血肿腔的距离，缩小手术操作范围，减少对脑组织的损伤；(3)保护了脑穿支血管。避免术中常见的止血困难及术后引发的脑梗死；(4)缩短了手术时间，提高了患者的治愈率和生存质量。参考文献【l】赵继宗，周定标，周良辅，等2 4 6 4 例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 J】中华医学杂志，2 0 0 5，8 5(3 2)：2 2 3 8 2 2 4 2【2】马向科，胡永峰，师蔚，等高血压脑出血不同术式治疗疗效的回顾性研究四中华神经医学杂志，2 0 0 7，6(1)：5 8-6 0【3】欧阳伟，王少兵，孙荣君立体定向手术治疗高血压脑出血9 6 例临床分析【J】实用医学杂志，2 0 0 9，2 5(1 8)：3 1 0 2-3 1 0 3【4】刘弃，刘振华，魏继鹏小孔钻颅术治疗高血压脑出血的临床研究【J】中华神经医学杂志，2 0 0 8，7(8)：8 1 7-8 1 9【5】饶芝国，刘宗明，同昕超早期经外侧裂一脑岛入路与经颞叶皮层入路手术治疗基底节区高血压脑出血疗效比较【J】实用医学杂志，2 0 0 8，2 4(1 5)：2 6 4 5 2 6 4 7 6】L a n gF F，O l a n s e nN E，D e M o n t cF，e ta 1 S u r g i c a lr e s e c t i o no fi n t r i n s i ci n s u l a r u n l o l$：c o m p l i c a t i o na v o i d a n c e【J】JN 跚r o s u r g,2 0 0 1，9 5(4)：6 3 8-6 5 0【7】楼美清，胡国汉，卢亦成，等岛叶胶质瘤手术治疗进展唧中华神经外科杂志，2 0 0 4，2 0(5)：4 2 9-4 3 1【8】骆锦标彭彪曹志恺，等低级别胶质瘤显微外科手术治疗6 5 例闭实用医学杂志，2 0 0 4，2 5(1 4)：2 3 1 5-2 3 1 6(收稿日期：2 0 0 9 1 2 2 5)(本文编辑：卢丽玉)中华神经医学杂志编辑部工作人员及联系方式读者作者编者为便于编读往来，反馈读者意见以及加强作者与编辑间的联系，现将本刊编辑部工作人员的联系方式刊登如下。以便新老读者及作者查询。编辑部主任：郭洪波，电话：0 2 0 6 1 6 4 3 2 7 6。E m a i l：h o n g b o g u 0 1 5 8 1 2 6 c o r n；编辑联系方式：张玲：电话：0 2 0 6 1 6 4 3 2 7 5，E m a i l：g r a e e d d 1 2 6 c o m：刘凯：电话：0 2 0 6 1 6 4 3 2 7 2，E m a i l：v i c t o r y；1 i u1 6 3c o m卢丽玉：电话：0 2 0 6 1 6 4 3 2 7 5。E m a i l：l u l u 2 0 1 2 1 2 6 c o r n：王志娟：电话：[phone]，E m a i l：S n O W；m i g r a n t 1 6 3c o m凌桂芳：电话：[phone]，E m a i l：i y n n l i n 9 8 5 1 6 3 c o m；稿件查询及投稿事宜请咨询：电话：0 2 0 6 1 6 4 3 2 7 3，传真：0 2 0 6 1 6 4 3 2 7 2，E m a i l：i o u r n a l 1 2 6 c o m。万方数据