下肢动脉硬化闭塞症泛大西洋协作组织共识C、D型病变的腔内治疗.pdf

临床研究作者简介：周承校，硕士在读，：通讯作者：胡何节，主任医师，硕士生导师，：下肢动脉硬化闭塞症泛大西洋协作组织共识 、型病变的腔内治疗周承校，胡何节，方征东，王晓天（安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院血管外科，合肥 ）摘要 目的探讨血管腔内成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症泛大西洋协作组织（）共识 、型长段病变可行性及近期临床疗效。方法回顾性分析 年 月至 年 月采用腔内治疗的 例（条患肢）、型长段下肢动脉病变患者的临床资料。结果手术技术成功率为 （），单纯 治疗 条患肢，加置入支架成形治疗 条患肢，置入自膨式镍钛合金支架 枚，其中 条患肢行中转旁路手术，条患肢患者腔内治疗失败转行膝上截肢。围手术期无死亡病例。手术成功的 条肢体有 条肢体获得随访，平均随访 个月（个月），随访率 （），足背动脉踝肱指数（）由术前的 上升至 ，差异有统计学意义（）；胫后动脉 由术前的 上升至 ，差异有统计学意义（）。术后 个月动脉通畅率 （），保肢率 （）；术后 个月动脉通畅率 （），保肢率 （）。结论对于下肢动脉硬化闭塞症 、型长段病变，腔内治疗安全有效，创伤小，近期临床疗效满意。关键词 动脉硬化，闭塞性；下肢；血管成形术，气囊中图分类号：文献标识码：经皮腔内血管成形术具有其微创、简洁、安全、有效等优点备受患者和临床医师的青睐。根据 年泛大西洋协作组织对周围动脉病治疗的共识（）、级的诊断标准 ，回顾性分析我院接受腔内治疗的 例（条患肢）下肢动脉硬化闭塞性症 、型长段病变患者的临床资料，评价血管腔内成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症 、型长段病变的临床效果，现报告如下。资料与方法 一般资料选择 年 月至 年 月我院收治的下肢动脉硬化闭塞性症 、型长段病变患者，男 例，女 例，年龄 岁，平均年龄 岁；病程 年，平均 年；住院日为 ，平均 。按 临床分期：期（间歇性跛行）条肢体，期（静息痛）条肢体，期（坏疽）条肢体，其中长期吸烟者 例，伴随疾病：高血压 例，冠心病 例，糖尿病 例，高血脂 例，慢性肾功能不全 例。本组病例术前踝 肱指数（），足背动脉 ，平均 （）；胫后动脉 ，平均 （）。术前均经计算机体层血管造影（）或数位减影血管造影（）检查确诊。根据 分级标准分类，级 例（条肢体），级 例（条肢体），见表 。表 例（条患肢）下肢动脉硬化闭塞症患者一般临床资料（例）动脉病变部位总例数 分级髂动脉 股、动脉 合计 腔内治疗方式本组 条患肢均在 室进行 治疗。根据患肢病变部位的不同情况，在局部麻醉下采用 技术行同侧股总动脉顺行穿刺或者对侧股总动脉逆行穿刺，置入血管鞘后行病变部位造影，观察血管狭窄程度和（或）闭塞段病变范围，同时了解远端下肢动脉的流出道情况。交换插入一根 英寸 超滑导丝通过狭窄或闭塞段，当单用导丝不能通过的长段闭塞性病变时，另加用起支撑作用的 导管辅助开通病变，中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，然后沿导丝跟入球囊导管扩张闭塞段，通常扩张球囊压力 ，首次扩张时间持续 ，可以扩张 次；若有回缩超过直径的 ，或者有内膜断裂活瓣，则置放内支架，支架选择较正常动脉直径大 ，长度超出闭塞和（或）狭窄段 ，再造影检查支架置入的效果，以确定是否球囊扩张塑型。术后穿刺点加压包扎，患肢制动 。术后处理、随访和疗效评价所有手术成功的患者术后常规皮下注射低分子肝素 ，每 小时 次，持续 后改用血小板抑制剂阿司匹林或抗凝药物华法林，连用 个月，口服华法林者定期复查 ，维持 之间。本组 例足溃疡者给予清创和 例足趾坏疽者术后施行截趾术。患者在术后 、个月分别到门诊进行随访，并进行 和多普勒彩色多普勒超声检测观察记录患肢皮肤颜色、皮温变化。统计学处理统计用 软件完成，计量资料分析采用配对 检验。结果 手术结果本组 例（条肢体），条肢体选择患侧股总动脉为穿刺点，条选择对侧为穿刺点，手术技术成功率为 （），单纯 治疗 例（条患肢），加置入支架成形治疗 例（条患肢），置入自膨式镍钛合金支架 枚。腔内治疗未成功者 例（条患肢）行中转旁路手术，例（条患肢）患者腔内治疗失败转行膝上截肢。围手术期无死亡病例。临床及 结果腔内治疗成功者术后的静息痛消失，间歇性跛行消失或者跛行距离明显延长，患肢足背或胫后动脉可触及搏动，皮温升高、截趾伤口愈合。足背动脉 由术前的 上升至 ，差异有统计学意义（）；胫后动脉 由术前的 上升至 ，差异有统计学意义（）。随访结果手术成功的 条肢体有 条肢体获得随访，平均随访 个月（个月），随访率 （），条肢体临床症状减轻，术后 个月动脉通畅率 （），术后 个月保肢率 （）；条肢体术后 个月动脉再闭塞，其中 条肢体引起肢端坏疽加重行膝上中段截肢术，另 条肢体给予药物保守治疗，无静息疼。术后 个月动脉通畅率 （），术后 个月保肢率 （），条患肢单纯球囊扩张后出现再狭窄，二期支架植入；条患肢术前双足坏疽合并感染，植入支架后降低了截肢平面；条患肢支架植入后再狭窄，因患肢侧支循环代偿良好，无静息疼，给予药物保守治疗，无支架断裂病例。讨论近年来，随着腔内治疗和支架材料不断发展更新，腔内治疗的手术指征逐步得到放宽，远期再狭窄率也得到显著降低 。对于一些不适合开放手术的高龄重症患者，如合并心脑血管疾病，常常不能耐受开放手术，我们选择腔内治疗作为救肢主要的或首选的治疗方法，和（或）内支架置入术后一期通畅率为 （），我们选择腔内治疗这类人群是救肢的有效方法。本组 例主髂动脉闭塞的 级病变，优先考虑血管腔内治疗，同时植入 枚自膨胀式镍钛合金支架；例主髂动脉闭塞的 级病变高龄患者，且耐受能力差，实施腔内治疗和植入支架，植入支架的目的可以降低球囊扩张后的弹性回缩和再狭窄概率，但是受髂动脉狭窄程度或者闭塞病变范围、远端流出道等因素影响，中远期效果不佳。影像学检查提示长段股动脉闭塞 、的病变，多是因为在血管分叉部位有短段钙化斑块或是其远侧斑块往往为粥样斑块或继发血栓形成，若应用一些新的腔内治疗技术，使一些股动脉闭塞的 、型病变转变成股动脉闭塞的 、型病变后采取腔内治疗，可以提高腔内治疗成功率。如（）动脉溶栓联合球囊扩张和支架植入术：主要适用于患者有急性、亚急性动脉闭塞病史，或 检查提示血栓征象，且远端流出道良好。本组 例股动脉 型长段闭塞性病变，例股动脉 型长段闭塞性病变，先行股总动脉溶栓后，再次造影显示狭窄及闭塞程度均有不同程度的改善，病变级别降低，从而使后续成功的行球囊扩张和支架植入成为可能。（）内膜下血管成形术（）和同期双向内膜下血管成形技术（）治疗股动脉长段闭塞性病变，可显著提高腔内治疗的成功率。由动脉粥样硬化引起闭塞性病变多呈弥漫、多平面、节段性以及继发血栓形成，在近端动脉闭塞段往往形成较多的侧支循环，有些代偿的侧支扩张，利用 型导丝开通时，导丝容易进入这些侧支内。用导丝在动脉的侧壁内膜下开一个夹层口，此时可见到导丝的头端弯曲成袢，其功能类似于开放手术时的环状剥脱器，然后使血中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，管壁的内膜与深层组织分离形成内膜下的夹层，导丝通过闭塞段到达再入点后，将跟随的导管弯向动脉真腔，用导丝突破内膜进入血管真腔，最后逐段进行球囊扩张和（或）内支架置放等后续操作。本组股动脉 型 例患者，其中 例患者行内膜下血管成形术，另 例患者行同期双向内膜下血管成形技术，都获得了成功。其优点是可以减少导丝对闭塞血管壁的损伤，降低了闭塞血管壁发生痉挛概率，可以提高通畅率。（）切割球囊技术：切割球囊对于血管腔内高度钙化部位和（或）狭窄部位进行切割扩张，使动脉闭塞长段病变转变成闭塞短段，提高了 治疗成功率。参考文献 ，（），（）：，：，（）：，（）：，（）：，（），（）：（收稿日期：）临床研究作者简介：章富良，主治医师，：老年急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除 例章富良，沈玲燕，陈爱国（浙江桐乡市第三人民医院外科，）摘要 目的探讨老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的方法及安全性。方法回顾性分析 例 岁老年急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 例手术成功，例中转腹，其中 例肝总管离断伤，行开腹胆肠内引流术；例为胆囊三角胆囊床止血不理想；例胆囊三角粘连紧密无法分离；例戳孔感染，经换药后好转；例术后出现粘连性肠梗阻，对症治疗好转；余无并发症。结论老年急性胆囊炎患者在发病短时间内（一般 内），排除严重并发症等手术禁忌证，可安全行 术。关键词 胆囊炎，急性；胆囊切除术，腹腔镜；老年人中图分类号：文献标识码：急性胆囊炎一般被列为腹腔镜手术的相对禁忌证，但随着腹腔镜技术的发展和患者就医要求的提高，越来越多的从事腹腔镜工作的医生发现在急性胆囊炎早期行腹腔镜胆囊切除术（）有望成功。我院有选择性的对 例 岁老年急性胆囊炎患者行 术，取得较好效果，现将体会探讨如下。资料与方法 临床资料我院自 年 月至 年 月收治 例老年急性胆囊炎患者；男性 例，女性 例；年龄 岁，平均 岁；病程 年。其中合并有高血压 例，合并糖尿病 例，慢性支气管炎 例，例伴有不同程度肝硬化及脂肪肝，肝功能分级级或级（武汉，标准）。临床症状以右上腹疼痛伴恶心，呕吐为主，例有黄染，例有发热，均有右上腹压痛，例 征阳性，例可触及肿大胆囊。超示：例胆囊内有结石，例单发，例多发，例为泥沙样结石，胆囊增大 ，壁增厚 ，例提示胆囊中国临床保健杂志 年 月第 卷第 期 ，