脑出血大病历.doc

神 经 内 科 入 院 记 录 (第 3 页)
姓名：xxx 性别：女 年龄：61科别： 神内 病区：一 床号：30病案：xxxx
姓名：xxxx
病史陈述者：患者女儿
性别：女
通讯处：xxxxxxxxxxx
年龄：61岁
家庭通讯地址：xxxxxxxx
籍贯：河北省蠡县
亲属姓名：xxxx
民族：汉族
通讯处：xxxxxxxxxx
职业：农民
入院日期：2013 年 3月 11 日 12时 00 分
婚姻状况：已婚
病史采集：2013 年 3 月 11 日 12 时10 分

主诉：头晕伴恶心呕吐3天
现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8 河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。 给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。
自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。
既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体健。
月经史： 18 3-5/30 46,无痛经史。
家族史：否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。
体格检查
T36.3℃ P60次／分 R19次／分 Bp183 /108mmHg
发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。
神经系统检查
1.一般情况 意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。无幻觉、妄想。
言语：正常，无失语及构音不良。
姿势及步态：正常。
2．头颅 头颅大小正常，形状正常，双侧对称，头皮无压痛，无叩击痛，未闻及血管杂音，头皮无异常。
脑膜神经根症状：颈抵抗约四横指，Kernig（-），Brudzinski（-），LaSegue征（-）。
3．颅神经
1) 嗅神经  嗅觉正常。
2) 视神经  视力  粗测正常。
视野  双侧无缺损。
眼底  未窥入。
瞬目反射 存在。
3) 动眼神经、滑车神经、展神经  睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均灵敏，调节反射好。
4) 三叉神经  双侧面部痛觉、触觉双侧对称，正常；张口下颌无偏斜，无咀嚼肌萎缩及无力，双侧角膜反射存在。
5) 面神经  额纹两侧对称，皱额有力；两侧面部对称，无面肌痉挛；呲牙时双侧鼻唇沟对称，无变浅；鼓腮时无漏气；口角无下垂；双侧闭目有力，舌前2/3味觉正常。
6) 听神经  双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。无眩晕及眼球震颤。
7) 舌咽神经、迷走神经  发音正常，声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时双侧软腭上提正常，悬雍垂居中，咽反射正常，咽下运动正常，舌后1/3味觉存在。
8) 副神经  转头及耸肩运动欠合作，胸锁乳突肌上部无萎缩。
9) 舌下神经  张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
4．运动系统 右利手
1) 肌容：躯干及四肢肌肉正常，无萎缩及肥大。
2) 不自主运动：无。
3) 肌张力：四肢肌张力正常。
4) 肌力：四肢肌力Ｖ级。
5) 共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，轮替试验协调。
6) 步态：卧位。
7) Romberg氏征：欠合作。
5．感觉系统
1) 浅感觉：未见异常。
2) 深感觉：未见异常。
3) 复合感觉：未见异常。
6．反射
1) 深反射：肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射（++），无髌阵挛、踝阵挛。
2) 浅反射：腹壁反射、跖反射正常存在；肛门反射存在。
3) 病理反射：双侧Babinski（+），双划征（+），双侧Hoffmann，Gordon, Chaddock, , Oppenhiem,Rossolemo,均未引出。掌颌反射、下颌反射阴性。
7．植物神经系统： 正力型，性征正常，器官发育正常，无汗液分泌障碍，眼心反射正常，皮肤划纹征正常。
辅助检查
头CT（2013-3-8 xxxxx医院）示：右小脑出血，第四脑室受压 。

初步诊断：
脑出血
医师:xxx

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