股肿 (深静脉血栓形成) 临床路径.doc

股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为下肢深静脉血栓形成的急性期患者。
一、股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为股肿
西医诊断：第一诊断为下肢深静脉血栓形成
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》
1）小腿深静脉血栓形成:腓肠肌疼痛肿胀，有挤压痛足背疼痛加重，胫足踝水肿。
2）髂股静脉血栓形成：起病急，发热，自臀部以下整个下肢水肿疼痛，大腿内侧股三角处有明显触痛，皮肤发白，重侧紫绀，皮温增高。慢性期，肿胀减轻，浅静脉扩张充映，皮肤增厚，小腿可出现色素沉着。
3）个别病例因血栓脱落引起肺栓塞时，则有胸痛，呼吸困难，咳嗽，咳血，面色紫绀，血压下降，甚至厥脱。
4）有长期卧床，久坐不动，外伤，产褥，盆腹腔手术，肿瘤或其他血管病史。
5）急性期白细胞总数增高，静脉血流图、超声多普勒、静脉造影有助诊断。
（2）西医诊断标准：参照1995年中国中西结合学会周围血管疾病专业委员会制订《下肢深静脉血栓形成诊断标准》
1）发病急骤，患者胀痛或剧痛，股三角或小腿有明显压痛。
2）患者广泛性肿胀。
3）患者皮肤呈暗红色，温度升高。
4）患肢广泛性浅静脉怒张。
5）Homan’s征阳性。
2.疾病分期
（1）急性期：发病4周以内。
（2）慢性期：发病4周至3个月
3.证候诊断:参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案”。
1）湿热下注：患肢明显肿胀，胀痛、压痛明显，皮肤暗红而热，浅静脉扩张，皮肤按之凹陷，伴有发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔白或黄腻，脉弦滑数。
2）痰湿瘀邪阻络：患肢疼痛、肿胀，皮肤发紫，活动后则甚，小腿部挤压刺痛，或见条索状物，按之柔韧或似弓弦；舌暗或有瘀斑，苔白腻，脉滑或沉迟。
3）肝气郁结证
胸腹壁有条索状物，固定不移，刺痛、胀痛，或牵掣痛，伴胸闷、嗳气等；舌质淡红或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦或弦涩。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案”
1.诊断明确，第一诊断为股肿（下肢深静脉血栓形成）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤28天。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合股肿和下肢深静脉血栓形成的患者。
2.疾病分期属于急性患者。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4.急性动脉栓塞、原发性盆腔肿瘤、淋巴性水肿、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全等疾病患者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+隐血
（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质
（3）感染性疾病筛选（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）
（4）凝血功能+D-二聚体
（5）下肢深静脉彩色多普勒超声
（6）心电图
（7）胸部X线检查
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如下肢深静脉顺行造影，腹部超声、CT、MRI等检查，肿瘤标志物，免疫学检查等。
（八）治疗方法
1.辩证选择口服中药汤剂或中成药
湿热下注证：清热利湿，活血通络。
2.辩证选择静脉滴注中药注射液。
3.外治法：根据病情需要选择。
4.其他治疗。
5.护理：辩证施护。
（九）出院标准
1.病情稳定，肢体红热、肿胀、疼痛改善。
2.没有需要住院治疗的并发症。
3.彩色多普勒超声检查显示患肢静脉循环有明显改善。
（十）有无变异及原因分析
1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并结蹄组织病、肿瘤等疾病者，需要治疗原发病，退出本路径。
3.病情加重或出现栓塞者，退出本路径。
4.因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为股肿（下肢深静脉血栓形成）
疾病分期为急性期
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日：≤28天 实际住院日： 天

时间
年 月 日
第1天
年 月 日
第2天
年 月 日
第3-7天
主要诊疗工作
□ 询问病史、体格检查
□ 采集中医四诊信息
□ 进行中医证候诊断
□ 常规实验室及辅助检查
□ 初步诊断和病情评估
□ 向患者本人及家属交代病情
□ 完成入院记录和首次病程记录
□ 上级医师查房，确定诊断及治疗方案
□ 完成入院检查
□ 完成当日病程和查房记录
□ 上级医师查房
□ 病情和疗效评估
□ 中医辨证
□ 中药仿调整
□ 配合溶栓药物剂量的调整
□ 完成当日病程和查房记录
重 点 医 嘱
长期医嘱
□ 外科护理常规
□ 分级护理
□ 普食
□ 中药汤剂
□ 中成药
□ 中药外敷患肢
□ 静脉点滴
□ 溶栓抗凝药物，静脉点滴或皮下注射

临时医嘱
□ 血常规
□ 尿常规
□ 便常规+隐血
□ 凝血功能+D-二聚体
□ 肝功能、肾功能、血糖、电解质
□ 心电图
□ 胸部X线检查
□ 下肢静脉彩超多普勒超声
□ 其他检查项目
长期医嘱
□ 外科护理常规
□ 分级护理
□ 普食
□ 中药汤剂
□ 中成药
□ 中药外敷患肢
□ 静脉点滴
□ 溶栓抗凝药物，静脉点滴或皮下注射
□ 其他治疗（还氖激光治疗等）

临时医嘱
□继续完善入院检查
长期医嘱
□ 外科护理常规
□ 分级护理
□ 普食
□ 中药汤剂
□ 中成药
□ 中药外敷患肢
□ 静脉点滴
□ 溶栓抗凝药物，静脉点滴或皮下注射
□ 针灸治疗（疼痛明显可用）
□ 其他治疗（氦氖激光疗法）

临时医嘱
□ 复查凝血功能+D-二聚体
□ 复查下肢静脉彩色多普勒超声（必要时）
主要护理工作
□ 入院介绍、入院评估
□ 健康宣教
□ 指导进行相关检查
□ 饮食指导、心理护理
□ 指导陪护工作
□ 定时巡视并房
□ 观察患者病情变化
□ 协助完成相关检查
□ 生活及心理护理
□ 指导陪护工作
□ 定时巡视病房
□ 观察患者病情变化
□ 协助完成相关检查
□ 生活及心理护理
□ 指导陪护工作
□ 定时巡视病房
病情变异记录
□无 □有，原因：
1. 2.
□无 □有，原因：
1. 2.
□无 □有，原因：
1. 2.
责任护士签名

医师
签名

时间
年 月 日
第8-21天
年 月 日
第22-27天
年 月 日
第28天
主要诊疗工作
□ 上级医师查房
□ 治疗效果评估、诊疗方案调整和补充
□ 辩证调整中药方剂
□ 停用溶栓药物
□ 调整抗凝药物剂量
□ 完成病程记录
□ 上级医师查房，治疗效果评估，确定出院时间
□ 辩证调整中药方剂
□ 完成病程记录
□ 交代出院住院事项、复查日期
□ 开具出院诊断书
□ 完成出院记录
□ 通知出院
重 点 医 嘱
长期医嘱
□ 外科护理常规
□ 分级护理
□ 普食
□ 中药汤剂
□ 中成药
□ 中药外敷患肢
□ 静脉点滴
□ 溶栓抗凝药物，静脉点滴或皮下注射
□ 其他治疗（氦氖激光疗法）
□ 针灸治疗（疼痛明显可用）

临时医嘱
□ 检测凝血功能+D-二聚体
□ 复查异常检查
长期医嘱
□ 外科护理常规
□ 分级护理
□ 普食
□ 中药汤剂
□ 中成药
□ 中药外敷患肢
□ 静脉点滴
□ 其他治疗（氦氖激光疗法）
□ 针灸治疗（疼痛明显可用）

临时医嘱
□ 检测凝血功能+D-二聚体
□ 下肢静脉彩色多普勒超声
□ 复查异常检查项目
长期医嘱
□ 停止所有长期医嘱

□ 开具出院医嘱
□ 出院带药
主要护理工作
□ 观察患者病情变化
□ 生活及心理护理
□ 饮食指导
□ 指导陪护工作
□ 定时巡视病房
□ 观察患者病情变化
□ 协助完成相关检查
□ 生活及心理护理
□ 指导陪护工作
□ 定时巡视病房
□ 交代出院后注意事项
□ 协助办理出院手续
□ 送病人出院
病情变异记录
□无 □有，原因：
1. 2.
□无 □有，原因：
1. 2.
□无 □有，原因：
1. 2.
责任护士签名

医师
签名

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