大隐静脉剥脱术避免隐神经损伤的解剖基础.pdf

中国临床解剖学杂志1993年n卷3期一2 1 1-大隐静脉剥脱术避免隐神经损伤的解剖基础丁自海刘文宽张巧德高承文(解放军济南医学高等专科学校解剖学教研室,济南2 50022)【摘要】解剖观察了5 0例正常成人小腿段的大隐静脉与隐神经的位置关系。小腿上1/3段二者之间有0.53.O Cm的距离,中、下1/3段二者紧密伴行,神经可位于静脉的前方、后方或深面,也可缠绕或分支夹持静脉。在静脉和神经的外周有血管神经鞘包绕。因此,依据解剖学研究,在大隐静脉剥脱术时,为了避免损伤隐神经,小腿上13/段以上应向上抽剥,中、下13/段应 向下抽剥.【关键词】大隐静脉隐神经大隐静脉剥脱术原发性大隐静脉 曲张 的治疗方法 有 多种,而大隐静脉剥脱术作为一种标准的外科治疗方法目前 仍 被广泛 地采用们。但一些 学 者反映一6,剥脱术可能损伤隐神经,使患肢小腿 段出现永久性或暂 时性皮肤感觉 异常或消失。这与大隐静脉和 隐神经 的位置关系密切 有关。为了探讨预防大 隐静脉剥脱时损伤隐神经的方法,选用5 0例正常成人 下肢标本,将小腿 从胫骨内侧裸至内躁之间分为三段,从上向下分别为13/段,中13/段 和 下13/段,解剖观察了各段隐神经与大隐静脉的位置关系。1观察结果1.1小腿上13/段神 经与 静脉的位置关系在小腿 上13/段中部,有9 4%(4 7例)的隐神经距大隐静脉0.5一3.o cm不等,平胫 骨内侧 骸处二者相距较远,向下逐渐接近。有6%(3例)二者紧 密伴行。此段隐 神经与大 隐静脉的位置关系详见(附表)。隐神经在此段向前下方分出1一2支骸下支。1.2小腿中13/段神经与静脉的位置关系在 小 腿 中13/段,二者 紧密伴行的有 9 4%(4 7例),相距在0.5一1.oem者占6%(3例)。二者的位置关系有5种类型(附表),其中以隐神经走在大隐静脉后方者多见,缠绕大隐静脉360 0一5 40 0者次之,有2例发出分支骑跨、环抱静脉。隐神经在此段分出1一3支小腿 内侧 皮支。1.3小腿下1/3神经与静脉的位置关系在小腿 下13/段,二者均紧密伴行,伴行关系也可分为5种类型,但各种类型 的比例 与 中 1/3段不同,其中2 6%(1 3例)的隐神经分为两个终末支从前、后 方夹持静脉,在分叉处多从前面或侧面骑跨静脉(图1)。神经位于协肺前面,神经位于.脉后面神经位于静脉深面神经泣绕静脉神经夹持静脉图1隐神经与大隐静脉的位五关来221CHN IEESJOUR NALOFC LINCIALNAATOMYVOI.11NO.9 9331附 表隐神经(N)与大隐静脉V()的位呈关系n(%)位置关系上/13段中/13段下/13段N位于V前面10(20.0)4(8.0)6(12.0)N位于V后面93(78.0)28(65.0)18(63.0)N位于V深面1(2.0)5(10.0)4(8.0)N绷绕V一8(61.0)9(18.0)N夹持V一.5(10.0)31(26.0)在小腿中、下1/3段,伴行的神经、静脉外周有一层结缔组织构成的血管神经鞘将其包绕。特别是在神经分支骑跨或缠绕静脉处更有纤维将二者撑绕,不易分离。2讨论本文观察结果在小腿 上13/段隐神经与大隐静脉之间有0.5一3.o cm的距离,因此大隐静脉剥脱的远端极限确定在小腿 上13/段就不会损伤 隐神经,这 与Rivlin、Munn等4,5喂倡的大 隐静脉剥脱术时的远端极限定为胫骨粗隆下方4 cm的位置是接近的。在小腿中、下13/段,隐神经与大 隐静脉紧密伴行,其中中13/段有近13/,下13/段有近12/的隐神经以3 60 05 40 0缠绕大隐静脉或以两分支从前、后面将其夹持,多数分支呈“A”形骑跨静脉,这样的伴行关系,如果用 传统的剥脱方法将大 隐静脉从躁部 向上抽剥,抽 剥器的探头势必卡着缠绕的隐神经或分叉骑跨处,将其连同静脉一起向上提拉,造成 隐神经损伤(图2)。Wellwo od报道 其 发病 率为23写一50%,Koyan。三汉道为2 8%刁,这与我们统计的由于解剖学因素可能造成 隐神经损伤的比例数(即隐神 经缠绕、夹持大隐静脉类型与其它 三种类型之比)是基本一致 的。如果将大隐静脉的中、下13/段由上向下剥脱就可能减少探头对缠绕或骑跨于静脉的隐神经或其分支的撕位伤。Rama s a stry,习在进行的临床研究和解剖模拟手术中,随机挑选了需作双侧大隐静脉剥脱术者1 4例,一侧向上 剥脱,另一侧向下剥脱,术后6个月进行主观和客观的神经检查发现,向上剥脱侧的隐神经损伤为6/14,感觉丧失面积平均 为6 0cm,而向下剥脱侧仅 有一侧 自觉感觉缺失,但神经检查为阴性。在 1 0例新鲜下肢标本上模拟手术,术后解剖发现,向上剥脱的5例有4例 隐 神经被不同程度地向上牵 拉或内侧 皮支从主干上被撕断,而向下剥脱的5例无神经损伤。上述研究结果证明,小腿中、下13/段的大隐静脉宜向下剥脱而不宜向上剥脱。Co x对采用向上剥脱术后的病人检查发现,小腿感觉丧失最常见的部位是在 内躁止方约50 cm2的范 围(图3)。无 疑这是损伤了 小腿中、下1/3段从隐神经发出的内侧皮支,与我们解剖所见该部隐神经的分支多骑跨、缠绕大隐静脉,易造成损伤的结果是一致的。Ky on a。,的临床经验证明,选择性大 隐静脉剥脱术不但手术范围小,创伤反应小,隐神经损伤率低(4.8%),而且可保留没有病变的大隐静脉节段,是以后可能用于血管搭桥转流术 的理想材料,这确实值得推广。图2(左)抽剥琴探头 向上街拉捐伤神经示意图图3(右)感觉丧失的常见部位和范围另外,在内蹂前方结扎大隐静脉和固定抽剥器探头也是损伤隐神经或其分支的主要因素之一,应予以注意。根据本文观察资料我们建 议,为了避免损伤隐神经,大隐静脉剥脱术应分两步进行,即小腿上1/3段以上将大隐静脉向上抽剥,而中、下1/3段大隐静脉则应向下抽剥。3参考文献1Koyan o,Sakagu ehi.反le etiv estrip pingopea rtio nba sedo nD op ple rultrasoniefindingsforprima ryv erie oseveinsofthelewe rexte rmitie s.Surgery,1 98 8,103(6),6156 1 9ZRamasa stry5 5,D iekG O,FutrellJW.Anao tmy以th esaphen ousne r v e:Relevan eetosaphen ou sveinstrip ping.AmSurg,1 9 8 7,5 3(5):2 7427 7swellwoo dJM,CoxJS,MartinA,etal.Sensoryehangeso fl-low ingstrippingofthelongsphe nousv ein.JCa rd iovaseSurg,1 9 75,1 6(1).1 2 312 44Rivlin5.Thesurgiealeur eofprimaryv arieo sev eins.BritJSurg,1 9 75,62(9),913917SMu nnSR,MortonJB.Tostripo rno ttostripthelongsphe-nousvein?Av arieos eveinstrial.BrJSurg,1981,68(4),4 2 6中国临床解剖学杂志19 9。年1 1卷3期123一428eausedby、trip pingofrhelo ngasphneovuseinBrMedJ6CoxJS,Wellwo o(1JM,Ma rtinA.Sapho n ousner veinju ry1 9 74,l(3)4 1541 7Anatomie albasesofpr erentingsapheno usnerveiniurye ausedbystrip-pingoflo ngsaphenousv einDingZ h ihai,LiuWenkuan,Z hangQiaode,GaoC hengwenDP ear t mento fA、ato,n今尸,人 么?dicalScho olo fJ in a nMilita卿R雌ion,Jinan2 50 02 2Thepositio n alrelatio nbetwe enthesaphenousn e rve(SN)andthelo ngsaphe n o usvein(LSV)wasobserv edin50legspe eimensofadulte ada v ers.TheLSV15ae e ompanied bytheSNinthewholee o urseingen eral,buttheya r esepar atedfor0.5一3.oemindista n e einthepr oximal1/3seetionoftheleg.InthedistalZ/3se etions,theyareeloselywraPpedtogetherbyae onne e-tivetissuesheath,andtheSMmayliea nte rior,posteriororde eptotheLSV,oritmaytwineoreliptheL SVbyitsbranehes.T herefore,itwa sa natomie allyre eom mendedthatthevarie oseL SVintheproximall/3s eetio nof legshouldbestrip pedupwardandthatinthedistalZ/3se etionsstriP Peddownwardtoa v oidtheavulsio nofthemaintrunkorbra n ehe softheSN.Key wo rdslongsaphenousvein;s aphenousnerv e;longsapheno usveinstrip ping.双上下腔静脉1例盖东和刘明林王庆安(山东东营市胜利石油管理局中心医院心胸外科,2 570 00)沙双 上、下腔 静脉并存的崎形变异罕 见,作者在米 中遇见1例,现 报道 如下:病人,女,2 1岁。因先天性心脏病 房 间隔缺损于1989年1 0月2 6日手 术。心 外 探查发现 除 正常位置的右侧 上下腔 静 脉 外,还 有两条 异 常粗大的静 脉,分别自心脏的后方汇入扩大 的冠状静脉 窦,一条来自左无名静 脉,左无名 静脉入右上 腔 静 脉处略变细;另一条位于右 下腔静脉的左侧Z cm处,从腹腔穿过编肌进入胸腔(附 图)。休外循环前测量右上 腔 静 脉直径 为1.4 cm;右下腔 静 脉 直径为1.c sm。体外循环后.m l量左下腔 静 脉直径 为0.g cm,左上 腔 静 脉直 径为。.c sm,左无名静脉 直径为。,7 cm。心 内探查:冠状 静 脉窦开口位于右房 内,且显著增大,横径Z cm。从冠状静脉窦开口擂 入导管探查,导管向上进入左无 名静脉,向下沿 右 下腔 静脉左侧的血管进入右肝内(切开 隔肌确 定)。房 缺为 继发孔型2 又0.c sm。缝合房缺,病人痊愈出院。左上腔 静脉为胚胎时期的左前主静脉 近端退化不全以致左房抖静脉 异 常 粗大 所形成。左下腔静脉实际上 是肝 静脉的异位连 接。本例是右肝静脉 未汇 入右下腔 静脉而直接开口于冠状静 脉窦。左上下腔 静脉为休 静脉异位连接的一种,血液 经过冠状静脉窦回流到右房,其血 液动力学符合生 理要 求无不良影响,更无 需治疗。它的临床 意义 在于因其 他心 内崎形施行心 内手 术时有大量的血液向心内回流 术野不清,所以给予 阻断或采 取 必 要的引流 达到无血操 作的目的。双上下腔静 脉 并存 实属罕见。左上腔静脉附图双上、下腔 静脉 示意图