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下腔静脉滤器置入术
概 述
下腔静脉滤过器(inferior vena cava filter， IVCF)是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。
肺动脉栓塞通常发生于体循环静脉血栓形成之后，血栓脱落，随回心血流迁徙至肺动脉，导致肺动脉栓塞，并可因缺氧、坏死而形成肺梗死。肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、呼吸困难与发绀，严重病例可出现休克，其病死率为30％。肺动脉栓塞在临床上易误诊为急性心肌梗死。肺动脉栓塞并非少见，据统计报道美国每年发生致命性的肺动脉栓塞14万例，非致命性的肺动脉栓塞57万例。在我国，随着血栓性疾病和心血管疾病的迅速增加，肺动脉栓塞的发病率亦不断上升。
栓塞肺动脉的栓子75％～90％来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。为了预防或减少肺动脉栓塞的发生，传统的外科方法为结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉内编织滤过网，以阻挡下腔静脉系统内的血栓。此类手术的风险大、创伤重，术后并发症多。有鉴于此，人们设想以经皮经腔的方式，在下腔静脉内置人一能阻挡血栓的滤过器。
最初真正能用于临床的滤器是1967年首次报道的Mobin—Uddin伞形滤器系统，由伞形滤器、
投放器和载滤器锥形罩三部分组成。滤器的形状为6条不锈钢条而形成的伞形结构，不锈钢条上覆有浸渍了肝素的硅橡胶膜以减少血栓形成，膜上有18个3mm直径的小孔以保持血流通过，6条不锈钢条的末端尖锐，能刺入下腔静脉壁以固定滤器。投放器为尼龙导管，长90cm，前端有一容纳滤器的容器。滤器经切开的右颈内静脉置入，直径23mm、。28nml。Mobin—Uddin的并发症发生率高，尤其是滤器置人后下腔静脉发生闭塞的比率高达60％～70％，近年来已被淘汰。
Kimray—Greenfield(KG)滤器于1973年首次报道，KG呈锥形，从中央套环伸出6根直径0．3mm、长46mm的曲线形不锈钢丝，锥底最大直径30rmn，最初也是经切开的颈静脉或股静脉置人，以后改进经24F导管鞘置人。KG大大提高了滤器置人后的下腔静脉通畅率，但仍然存在15％～27％的并发症发生率，且导管鞘直径大，患者创伤较大，目前已被新一代的GF所替代。
近年来滤器的设计经过不断改进，已达到既能截获栓子，又能保持下腔静脉通畅的效果，并大大降低了并发症发生率。

术前准备

【适应证】
1．下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存在游离、悬浮的较大血栓。
2．下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁忌证，如明显的消化道出血、颅内出血等。
3．已经发生肺栓塞并有可能再次发生肺栓塞者。
4．慢性肺动脉高压伴高凝血状态。
5．老龄、长期卧床伴高凝血状态。
6．各种血栓清除术前。
7．骨盆及下肢严重创伤，伴有或可能发生深静脉血栓者。
8．感染所致下腔静脉内脓毒性血栓栓子。

【禁忌证】
1． 下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计值不符。
2．经股静脉途径植入时，股静脉、髂静脉和下腔静脉内有血栓。
3．经颈静脉途径植入时，颈内静脉、头臂静脉干、上腔静脉内有血栓。
4．孕妇，x线辐射影响胎儿。
5．广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者。

【患者准备】
1．全面体格检查，如为下肢深静脉血栓形成，需检查并记录双下肢皮温，足踝、小腿、膝及大腿周径。
2．凝血功能测定，包括凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。作肝、肾功能生化检测。
3．腹部平片及CT。
4．碘过敏试验。
5．穿刺部位备皮。
6．向患者和家属介绍滤器置入术的指征、操作过程、并发症及其处理，签手术知情同意书。
7．术前30分钟肌注安定10mg。

【器械和药品准备】
1．介人手术包一个。
2．5～6F猪尾导管、溶栓导管、标准导丝及交换导丝各一根。
3．5～6F导管鞘一套。
4．下腔静脉滤过器及输送装置2～3种。
5．机械性血栓清除装置如ATD、Oasis一套。
6．心电监护仪、氮气、吸引器调试备用。
7．肝素12500U1～2支，造影剂50～lOOml，溶栓剂如尿激酶25万～100万u。
8．各种急救药品。

常用滤器及置入方法
任何一种下腔静脉滤器置入前均须做下腔静脉造影，以了解下腔静脉管径、有无弯曲、有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置，作好标记。滤器一般放置于肾静脉开口下缘以下下腔静脉内，但造影时肾静脉水平或其下4cm下腔静脉内存在血栓时，滤器则应置放在肾静脉水平之上。滤器一般经由健侧股静脉置人，但在双侧髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，应从一侧颈内静脉(常经右侧)或肘前静脉置入。滤器的选择宜根据下腔静脉形态、病程、血栓大小及游离程度而定。新鲜和较短的血栓可选用临时性滤器，较长及全下肢深静脉血栓则宜选用永久性滤器。

【临时性下腔静脉滤过器】
1．Antheor Temporal Filter(ATF) ATF由6根 Phynox合金条弓形对称排列制作而成，释放后呈橄榄形，俯视及仰视呈六角星形。长50mm，直径31mm。ATF外鞘管外径9F，推送杆外径7F。经肘前静脉置入的ATF外鞘管长81．5em，推送杆长84．5cm，经颈内静脉和股静脉置入的ATF外鞘管长65．0cm，推送杆长68．0cm。ATF一般于置人后1周内取出，最长不得超过2周。适用于急性下肢深静脉血栓，血栓长度不超过5cm，经介入溶栓治疗估计在l周左右可完全溶解的病例。为减少溶栓后的并发症，多选用股静脉为人路。置入滤器后作积极的介入溶栓治疗。取出滤器前复查下肢深静脉、下腔静脉造影。在明确血栓已被溶解时，方可取出滤器。取出滤器时在电视监视下先将滤器轻轻缩回外鞘管，助手同时以50ral注射器用力抽吸外鞘管旁路，术者将滤器和外鞘管一并拉出。
2．LGT Tempofilter(LGT-TF) LGT—TF由医用不锈钢材料制成，有10天用和六周用两种类型，分别为六条不锈钢片和八条长短交叉排列的不锈钢片构成的锥形结构。适用于腔静脉直径≤28mm。导入鞘直径12F，并配有独特的留置导管及导入附件，留置导管内可以送入另一根3F导管，以便注药，从而溶解被滤过器所抓住的血栓。LGT—TF仅能从右侧颈内静脉途径置入，操作步骤较复杂。

【永久性下腔静脉滤过器】
1．Greenfield Filter(GF) 新一代的GF有两种，一种为Titanium Greenfield Filter(TGF)，由6条钛合金丝制作而成；一种为Stainlessteel Greenfield Filter(SGF)，由6条不锈钢丝制作而成。两者的外观、形态相同，均为锥形，锥顶至锥底的高度 TGF为47mm，SGF为44mm，锥底支角间的最大跨距TGF为38mm，SGF为30mm。外鞘管外径为15F，输送装置口径12F，TGF无引导导丝孔，SGF则保留导引导丝孔。TGF和SGF均适用于下腔静脉直径<28ram、下腔静脉无弯曲者。两者的置入方法相似，均可以经两侧股静脉、右侧颈内静脉为人路。经颈和经股置人的滤过器在外包装上有明确标示，不可混用。尽量牵直外鞘管，避免滤器输送装置推入时阻力过大。外鞘管和输送装置尽可能与下腔静脉保持平行，以减小滤器置入后的倾斜角。SGF由于能通过O．035"超硬导丝，释放滤器过程中外鞘管和输送装置的稳定性较好，释放后滤器倾斜角较小。一般认为，倾斜角应<15。。倾斜角过大，可影响滤器的作用。
2．Bird's Nest Filter(BNF) BNF即鸟巢式滤过器由4条不锈钢丝构成，每条不锈钢丝的两端分别固定在两个V形金属支脚上，释放时自由塑形成鸟巢。BNF外鞘管外径为14．5F，内径为12F，置人途径同GF。由于鸟巢的可塑性，除用于正常形态的下腔静脉外，在下腔静脉直径>28mm，下腔静脉明显弯曲时，作为永久性滤器BNF是目前较佳的选择。在患者体形瘦小，肾静脉下缘以下下腔静脉较短时，则不宜选用 BNF，以避免滤器下V形支脚进入髂总静脉造成不良后果。
3．Simon Nitinol Filter(SNF) SNF由镍钛合金丝制作而成，分上下两层。上层为7个花瓣环组成的伞形结构，下层为类似于GF、由6条镍钛合金丝形成的锥形结构。SNF外鞘管外径为9F，输送装置口径为7F，可由两侧股静脉、颈内静脉和肘前静脉置入，推送管的长度分别为48cm、83cm、和103cm。经股与经颈和肘前静脉置入的滤器不可混用。SNF在低温下柔顺性较好，在输送、释放滤器过程中，宜从鞘管旁路持续输入5～10℃生理盐水，如不输入低温盐水，则输送阻力较大，上层伞形结构复张动作幅度较大。
4．Trap Ease Filter(TEF) TEF由镍钛合金管经激光镌刻而成，侧面成仿锤形，俯视及仰视呈六角星形。TEF外鞘管外径为8F，推送杆为6F，在目前使用的永久性下腔静脉滤器中外径最细，释放方法亦简便。下腔静脉直径在18～30mm或下腔静脉有轻度弯曲时，均可选用 TEF。TEF可经双侧股静脉、颈内静脉和肘前静脉置入，输送鞘长度根据置人途径不同分为三种。 TEF在复张不全时支撑力较弱，不宜用于下腔静脉内已有血栓、下腔静脉管径变细的病例。
5．Antheor Permanent Filter(APF) APF与ATF外观相似，不同之处为6根合金条上均带有一倒刺，以锚在下腔静脉壁。APF外鞘管外径为9F，标准号可用于10～28nml直径的下腔静脉，大号可用于24～34mm直径的下腔静脉。APF可经两侧股静脉、颈内静脉或肘前静
脉置入。
6．LgM-VenaTeeh Filter(LCM-VTF) LGM-VTF由医用不锈钢制作而成。6个支脚形成锥形，在每个支脚的下端，均连接一反折向上的不锈钢条，6根不锈钢条互相平行，每根不锈钢条的头端均有倒刺，以防止滤器移位。LGM—VTF外鞘管外径为12F，通常经右股静脉或右颈内静脉途径安置。从左股静脉途径置入时，要防止外鞘管扭曲穿孔。LGM—VTF释放出鞘管时速度宜缓慢，以减少滤器弹跳。
7．LP-VenaTech Filter(LP-VTF) LP-VTF大体形状与LGM-VTF相似。由Phynox合金丝制成，4根合金丝反折成为8根支脚，每根支脚中部均有倒刺，防止滤器移位。LP—VTF外鞘管外径为9F，可经双侧股静脉途径置入。LP—VTF释放时速度同样应缓慢，以免滤器弹跳。

【临时、永久两用下腔静脉滤过器】
1．Gunther Tulip Filter(GTF) GTF由不锈钢丝制成，滤器释放后呈“带钩的郁金香”，外鞘管为10F，可经股静脉或颈内静脉置入。作为临时性滤过器，置入后10天内可经颈静咏由专用回收器(Gunther Tulip Retrieval Set)取出。不取出则成永久性滤过器。
2．Amplatz Filter(AF) AF由无活性合金丝(MP32N)制成，外形像一朵由6个花瓣形成的喇叭花，花瓣及喇叭口朝下，中心杆向上，其顶端有一小钩，可经圈套或网篮取出．不取出则成永久性滤器。滤器直径28mm，外鞘管外径14F，推送管外径12F，可经颈内静脉或股静脉置入。

并发症及其处理
Ø 下腔静脉阻塞 常发生在大量血栓脱落陷入滤器时，下腔静脉血流回流受阻。采取经导管机械性血栓清除术，可使下腔静脉血流恢复。
Ø 肺栓塞和肺栓塞复发 常见于滤过效果不佳时．如GF倾斜角过大、BNF构巢钢丝疏密不匀。除积极处理肺栓塞外．必要时可考虑置入第二枚滤器。
Ø 滤器变形 常见于下腔静脉形态变异，腔内有血栓导致管腔狭窄时，也可见于置人滤器数月或数年后。滤器变形若不影响下腔静脉血流或滤过效果，可不作特殊处理。
Ø 滤器移位、迁徙至右心和肺动脉滤器向足侧移位 一般无临床意义，向头侧移位可导致肾静脉血流受阻。滤器迁徙至右心房、右心室、肺动脉可引起心律失常、肺动脉栓塞。可设法以介入法将滤器取出，如不奏效，则需经外科手术取出。
Ø 滤器支脚穿透血管壁 常因腹主动脉搏动所致。慢性下腔静脉壁穿孔一般不会引起大出血，常毋需处理。滤器支脚穿破血管壁伴腹膜后出血时，可视出血程度和临床表现，分别予以保守或外科手术治疗。
Ø 滤器折断 罕见，与滤器质量有关。应视具体情况选择处理方法。
Ø 穿刺点出血 多数滤器鞘管较粗，加之患者多接受抗凝及溶栓治疗，可导致穿刺点出血或周围血肿形成。延长压迫止血的时间，可避免或减少穿刺点出血。
Ø 穿刺点血管血栓形成 常与操作过程较长、患者呈高凝状态等有关。可作局部溶栓治疗使血流恢复。
感染术后常规使用抗生素3～5日，以防治感染。