纵隔畸胎瘤的CT诊断[1].pdf

实用放射学杂志2 0 0 6 年6 月第2 2 卷第6 期JP 碍c tR a d i o l，J u n2 0 0 6，V 0 1 2 2，N o 6纵隔畸胎瘤的C T 诊断陈文吴健(上海市胸科医院放射科，上海2 0 0 0 3 0)摘要：目的探讨纵隔畸胎瘤的C T 特点，提高该病的诊断准确性。方法回顾性分析3 5 例经临床和病理证实的纵隔畸胎瘤患者的c T 资料。结果纵隔畸胎瘤绝大多数(9 7 1)位于前纵隔中上部i 纵隔畸胎瘤包括囊性畸胎瘤(6 0 o)和实质性畸胎瘤(4 0 O)2 大类，其内可以观察到多种胚层的各种组织。囊性畸胎瘤(2 1 例)c T 表现为囊状水样密度块影，大多数具有“显壁囊肿”的特点。实质性畸胎瘤(1 4 例)C T 表现为混杂密度软组织块影。恶性畸胎瘤(5 例)与周围组织间脂肪间隙消失，并对周围大血管呈全包绕或大半包绕状态。纵隔畸胎瘤可产生胸腔积液(6 例)和心包积液(1 2 例)。结论纵隔畸胎瘤具有明显的c T 特点。c T 在纵隔畸胎瘤的诊断和鉴别诊断中具有重要价值。关键词：畸胎瘤；纵隔；体层摄影术，x 线计算机中图分类号：R 7 3 4 5；R 8 1 4 4 2文献标识码：A文章编号：1 0 0 2 一1 6 7 l(2 0 0 6)0 6 0 6 7 5 一0 4C TD i a g n o s i so fM e d i a s t i n a lT e r a t o m aC H E NW e nlW UJ 证n(D 弓P 口，仂l e，蚶矿R 8 d 面切，S 口增矗口C 矗8 s t 王b 驴缸口Z，s 五口，z g 矗口2 0 0 0 3 0，c i n 口)A b s t r a c t：o b j e c t i v eT od i s c u s st h eC Tf e a t u r e so fm e d i a s t i n a lt e 飓t o m a M e t h o d s3 5p a t i e n t sw i t hm e d i a s t i n a l t e m t o m ac o n f i H n e db yc l i n i c a la n dp a t h o l o g i cd a t aw e r er e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e d R e s u n sM o s tm e d i a s t i n a lt e r a t o m a s(9 7 1)w e r e1 0 c 8 l i z e di nt h em i d d l eo ru p-p e ra r e ao fa n t e r i o rm e d i a s t i n u m M e d i a s t i n a lt e r a t o m ai n c l u d e dc y s t i ct e m t o m a(6 0 0)8 n ds o l i dt e m t o m a(4 0 0)A l lk i n d so ft i s 8 u e sc o u l db ef o u n di nt h et u m o r s C Tf e a t u r e so fc y s t i ct e r a t o m a(n=2 1)w e r et h ec y 8 t i cm a s sw i t hn u i dd e n 8 i t y m o s to ft h e m(n=1 9)h a dt h ec h 盯a c t e r i s t i c so f“o b v i o u s w a u e dc y s t s C Tf e a t I l r e so fs o l i dt e r a t o m a(n=1 4)w e r et h es o f t t i s s u em 8 s sw i t hm i x e dd e n s i t i e s C Tf e a t u r e so fm a l i g n a n tt e r a t o m a(n=5)w e r et h a tt h el a y e ro ff a t t yt i s s u eb e t w e e nt h et u m o ra n dt h e8 u r r o u n d i n gs t n l c t u r e sd i s a p p e a r e dI 蛐dt h a tt h ew 8 l lo fn e i g h b o u rv e s s e l sw e r em o s t l yo ra l ls u r r o u n d e db yt h et u m o r M e d i a s t i n a lt e r a t o m ac o u l dc 肌8 ep l e u r a lo 矗-u s i o n(n=6)a n dp e r i-c a r d i a lo f f h s i o n(n=1 2)C o n c l u s I o nM e d i a s t i n a lt e r a t o m a sh a v eo b v i o u sC Ti m a g i n gf b a t u r e 8 C Th a sv e r yi m p o r t 啪tv a l u ei nt h ed i a g s i sa n dd i f 玷r e n t j a ld j a g n o s i so fm e d i a s t i n 8 lt e r a t 砌a K e yw o r d s：t e r a t o m a；m e d i a s t i n u m；t o m o g r 8 p h y-x r a yc o m p u t e d纵隔畸胎瘤是较常见的纵隔肿瘤，在原发性纵隔肿瘤中，其发病率仅次于神经源性肿瘤和胸腺瘤。c T 扫描可以明确肿瘤的生长部位，并可以根据肿瘤的c T 图像特点来推断其性质，指导临床选择正确的治疗方法。本文重点探讨c T 在纵隔畸胎瘤诊断和鉴别诊断中的应用价值。1 材料与方法1 1临床资料回顾性分析本院从1 9 9 7 0 l _ 2 0 0 31 2 期间经临床和病理证实的3 5 例纵隔畸胎瘤患者的临床资料及c T 图像。其中男2 0 例(5 7 1)，女1 5例(4 2 9)，年龄1 3 4 7 岁，平均2 8 岁，3 0 岁以下的有1 8 例(5 1 4)。早期症状大多轻微甚至无症状，可由常规体检发现；随着肿瘤逐渐长大，可由于压迫牵拉等原因而出现胸前不适、前胸钝痛、胸闷气促、活动后收稿日期：2 0 0 4 一1 2 一O l；修回日期：2 0 0 5 一0 2 一O l作者简介：陈文(1 9 6 6 一)，男，上海市人，上海医科大学医学系毕业，副主任医师。症状加剧等表现；继发感染或恶变时，可出现发热、咳嗽、肿痛、消瘦等表现；穿破周围组织器官时，可产生相应部位的积液或咳出皮脂毛发等。本组有1 2 例(3 4 3)是由常规体检发现。5 例恶性畸胎瘤患者均出现发热、咳嗽、前胸肿痛、胸腔积液、心包积液等表现。恶性畸胎瘤的临床表现往往明显于良性畸胎瘤。1 2 病理资料纵隔畸胎瘤分为囊性畸胎瘤和实质性畸胎瘤2 大类：囊性畸胎瘤也称皮样囊肿，是组织较简单的畸胎瘤，通常是单房，囊壁的主要成分类似于表皮组织，内容物主要是皮脂样液体；实质性畸胎瘤组织学上包括3 种胚层的各种组织，凡人体内任何器官的组织都可出现，主要以不规则软组织成分为主。囊性畸胎瘤略多于实质性畸胎瘤。本组中囊性畸胎瘤2 1例(6 0 0)，实质性畸胎瘤1 4 例(4 0 O)。实质性畸胎瘤恶变倾向明显大于囊性畸胎瘤。本组2 1 例囊性畸胎瘤均为良性，1 4 例实质性畸胎瘤中有5 例恶性，恶性畸胎瘤占纵隔畸胎瘤的1 4 3。1 3 检查方法所有病例均由岛津s C T 一5 0 0 0 型C T机或西门子S O M A T O MV o l u m e z o o m 多排螺旋C T 机万方数据6 7 6 实用放射学杂志2 0 0 6 年6 月第2 2 卷第6 期JP r a c tR a d i o l，J u n2 0 0 6，V 0 1 2 2，N o 6进行扫描。扫描范围从胸廓顶至膈下水平，扫描层厚5m m。其中3 2 例给予增强扫描。部分病灶采用高分辨率薄层局部放大扫描及三维重建技术。2结果2 1 病变部位纵隔畸胎瘤绝大多数位于前纵隔中上部，罕见于其它纵隔部位。本组中3 4 例位于前纵隔中上部，占9 7 1(3 4 3 5)，仅有1 例位于中后纵隔，占2 9(1 3 5)。纵隔畸胎瘤多数偏向于纵隔的一侧。本组中2 6 例偏向于纵隔的一侧(图1)，占7 4 3(2 6 3 5)，9 例完全位于前纵隔的正中部位，占2 5 7(9 3 5)。2 2 病变C T 表现2 2 1囊性畸胎瘤c T 表现为囊状水样密度块影(图2)：边缘光滑，囊壁完整，囊壁厚度一般在2 5m m 之间，并不是很厚，囊壁的一部分甚至可以很薄而不能满意地观察到，但囊壁的大部分可以清晰显示；囊内密度均匀，c T 值接近于水，其内也可见少量脂肪、钙化、骨骼或牙齿等多种组织成分；病变与周围组织间脂肪间隙存在；增强扫描时，囊壁可呈轻至中度强化，囊内容物不强化。我们称其为“显壁囊肿”。本组2 1 例囊性畸胎瘤中1 9 例具有“显壁囊肿”的特点，占全部囊性畸胎瘤的9 0 5(1 9 2 1)。其内观察到脂肪影(图3)的有1 5 例，占7 1 4(1 5 2 1)；观察到钙化影的有1 8 例，占8 5 7(1 8 2 1)；观察到骨骼或牙齿影(图4)的有2 例，占9 5(2 2 1)。2 2 2 实质性畸胎瘤c T 表现为混杂密度软组织块影(图5)：边缘形态多样，包膜基本完整；块影内密度不均匀，可见软组织、脂肪、液体、钙化、骨骼或牙齿等各种组织成分；增强扫描时，软组织成分可呈轻至中度强化。本组1 4 例实质性畸胎瘤中观察到软组织影的有1 4 例，占1 0 0 0(1 4 1 4)；观察到脂肪影的有1 0例，占7 1 4(1 0 1 4)；观察到液体影的有1 2 例，占8 5 7(1 2 1 4)；观察到钙化影的有1 3 例，占9 2 9(1 3 1 4)；观察到骨骼或牙齿影的有3 例，占2 1 4(3 1 4)。2 2 3恶性畸胎瘤绝大多数属于实质性畸胎瘤。本组5 例恶性畸胎瘤均为实质性畸胎瘤。C T 表现为混杂密度软组织块影：边缘不规整，大多呈分叶状；块影内密度不均匀，可见软组织、液体、钙化等组织成分，罕见脂肪、骨骼或牙齿等组织成分；病变与周围组织间脂肪间隙消失(图6)，明显推移挤压周围组织，对周围大血管呈全包绕(图7)或大半包绕状态(病变与血管的接触面达血管周径的3 4 以上)；增强扫描时，软组织成分可呈轻至中度强化。本组5 例恶性畸胎瘤瘤体内均未观察到脂肪影、骨骼或牙齿影；病变与周围组织间未观察到明确的脂肪间隙，病变包绕周围血管达血管周径的3 4 以上。2 3 病变引起的并发症2 3 1 肺部炎症纵隔畸胎瘤内可含有胰腺、涎腺等组织分泌消化酶作用于周围组织，作用于肺组织时往往引起肺部炎性病变。c T 表现为紧邻肿块的肺野边缘毛糙，有时可观察到斑片影或淡片影(图8)。本组中有5 例观察到肺部炎症表现，占1 4 3(5 3 5)。2 3 2 胸腔积液和心包积液纵隔畸胎瘤侵犯或穿破周围组织器官时可产生胸腔积液或心包积液。恶性畸胎瘤更容易产生胸腔积液或心包积液，并且其产生的积液量多于良性畸胎瘤产生的积液量。本组3 0 例良性畸胎瘤中观察到胸腔积液的仅有2 例，占6 7(2 3 0)；观察到心包积液(图9)的有7 例，占2 3 3(7 3 0)。本组5 例恶性畸胎瘤中观察到胸腔积液(图1 0)的有4 例，占8 0 0(4 5)；观察到心包积液(图1 0)的有5 例，占1 0 0 0(5 5)。3 讨论3 1 病理基础和C T 诊断的重要性纵隔畸胎瘤为胚胎期胸腺始基(第3 对鳃弓)发育时，部分多潜殖力组织脱落并随着心血管的发育携入胸腔演变而成。肿瘤组织在出生时就已经存在，但一般都到儿童或成年后，随着肿瘤逐渐长大，压迫牵拉周围组织而出现胸前不适、前胸钝痛、胸闷气促及其它相应症状时，才被临床发现，有些患者甚至可以毫无症状地带瘤生存多年心】。本组有1 2 例是由常规体检发现，其中l 例体检发现纵隔占位后，病人未予重视，带瘤生存了1 0 余年，一直到患者4 5 岁，出现胸闷气促、活动后症状加剧等表现后再前来就诊。这表明畸胎瘤的生长方式具有隐匿性，尤其当瘤体较小时，普通胸部平片或透视又无法及时发现，容易被忽视或漏诊。另一方面，约有1 0 一2 0 L 2 1 的纵隔畸胎瘤为恶性(本组为1 4 3)，即使是良性畸胎瘤，有时也可能引起严重的后果。据文献报道【3 ，曾有l 例纵隔囊性畸胎瘤穿破心包引起心包填塞，导致患者生命垂危。这些应引起放射科医师和临床医师的高度重视，对可疑病人应行常规胸部c T 扫描，争取早期发现、早期治疗。3 2 病理基础和c T 特点3 2 1囊性畸胎瘤的囊壁特点纵隔畸胎瘤分为2大类，囊性畸胎瘤和实质性畸胎瘤。囊性畸胎瘤也称皮样囊肿，是组织较简单的畸胎瘤，包含外胚层及中胚层组织。囊壁的主要成分类似于表皮组织，有复层鳞状上皮、皮脂腺和汗腺等，可分泌皮脂样液体使瘤体呈囊性。其囊壁大部分显示清晰，但不是很厚，厚度一般在2 5m m 之间，也不似其它前纵隔囊性肿块如胸腺囊肿、淋巴囊肿等囊壁菲薄而在c T 图像上几乎辨认不出其囊壁5 1。某些文献称其为“厚壁囊万方数据实用放射学杂志2 0 0 6 年6 月第2 2 卷第6 期JP r a c tR a d i o l，J u n2 0 0 6，V 0 1 2 2，N o 6图1纵隔畸胎瘤位于前纵隔中上部，偏向于纵隔的右侧图2囊性畸胎瘤，囊壁完整，可以清晰显示，厚度约2 3m m，呈“显壁囊肿”的特点图3纵隔畸胎瘤内观察到脂肪影图4 纵隔畸胎瘤内观察到骨骼或牙齿影图5 实质性畸胎瘤，呈现混杂密度软组织块影图6 恶性畸胎瘤，病变与周围组织间脂肪间隙消失图7恶性畸胎瘤，病变全包绕或大半包绕周围大血管图8 紧邻纵隔畸胎瘤的肺野边缘炎症，右肺中叶可观察到斑片样密度影图9 囊性畸胎瘤产生的少量心包积液图1 0 恶性畸胎瘤产生的左侧胸腔积液和大量心包积液肿”6 1，某些文献称其为“薄壁囊性肿块”汪1，我们认为片面地断定其囊壁的“厚”与“薄”比较困难，而由于其囊壁大部分显示清晰，故称其为“显壁囊肿”，也许比较妥当。3 2 2 畸胎瘤组织成分的特异性畸胎瘤在组织学上包括多种胚层的各种组织，瘤体内可观察到脂肪影、钙化影、骨骼或牙齿影。前纵隔肿瘤内高密度的钙化影、骨骼或牙齿影与低密度的脂肪影或脂液平面影共存，是纵隔畸胎瘤，尤其是良性畸胎瘤特征性的表现心川。对疑为纵隔畸胎瘤的肿块，可运用高分辨率薄层c T 扫描技术进行局部放大扫描，减少部分容积效应的影响，增加微小脂肪灶或钙化灶的检出率，提高C T 的定性诊断能力旧1。3 2 3 胸腔积液和心包积液正常胸膜腔内含有微量液体(1 0 1 5m 1)，对脏层与壁层胸膜起润滑作用。液体由胸膜毛细血管的动脉端滤入胸膜腔，其中约8 0 9 0 的液体从胸膜毛细血管的静脉端再吸收，其余部分的液体通过淋巴系统回流到血液系统。正常情况下，滤过与再吸收过程处于动态平衡状态，如果其中一方面发生障碍，导致滤过与再吸收过程失衡，就会产生胸腔积液。同样道理，正常心包腔内也含有少量液体(2 0 一3 0m 1)，对脏层与壁层心包起润滑作用，其内液体的滤过与再吸收过程处于动态平衡状态，淋巴系统也参与部分再吸收过程，如果其中一方面发生障碍，导致滤过与再吸收过程失衡，就会产生心包积液。恶性畸胎瘤具有易向周围组织，尤其是淋巴系统侵犯的恶性肿瘤的特点，当其侵犯淋巴系统引起淋巴管阻塞时，胸膜腔内或心包腔内液体的再吸收过程部分受阻，液体的再吸收量少于滤过量，就会产生胸腔积液或心包积液。由于恶性畸胎瘤引起的淋巴系统再万方数据6 7 8 实用放射学杂志2 0 0 6 年6 月第2 2 卷第6 期JP r a c tR a d i o l，J u n2 0 0 6，V 0 1 2 2，N o 6吸收障碍是一个持续的过程，积液的量将会越来越多。畸胎瘤内可含有胰腺、涎腺等组织分泌消化酶作用于周围组织，当穿破周围组织时，畸胎瘤尤其是囊性畸胎瘤内含有的液体就会流入胸膜腔或心包腔而产生积液 9 I o】。由于畸胎瘤内含有的液体量有限，其流人胸膜腔或心包腔内的液体不会很多；更主要的是，胸膜腔内或心包腔内液体的滤过与再吸收过程并未失衡，腔内多余的液体可以通过血液系统和淋巴系统再吸收。因此，单纯由畸胎瘤内消化酶的作用穿破周围组织而产生的胸腔积液或心包积液的量不会很多。另一方面，不是所有的畸胎瘤内都含有消化酶，即使含有消化酶，其作用于周围组织并穿破其的过程中也会产生炎性粘连，液体不会很通畅地流人胸膜腔或心包腔。因此，良性畸胎瘤产生的胸腔积液或心包积液的机会大大低于恶性畸胎瘤，良性畸胎瘤产生的胸腔积液或心包积液的积液量也少于恶性畸胎瘤。参考文献：1 荣独山x 线诊断学 M 上海：上海科学技术出版社。1 9 9 3 1 8 8，2 0 5 4 0 5 虞辛强，金莉莉，杨光钊纵隔畸胎瘤：c T 与病理对照分析 J 中国临床医学影像杂志，2 0 0 l，1 2(6)：4】9 4 2 1，李耀强，陈纯烨，李益敏纵隔囊性畸胎瘤破人心包并心包填塞l例 J 临床放射学杂志，2 0 0 2，2 l(1 2)：9 7 1 王耀程，魏经国，白建军，等纵隔囊性淋巴管瘤的x 线及c T 诊断探讨 J 实用放射学杂志，2 0 0 2，1 8(4)：2 6 8 2 7 0 巩日红，程军，吴立钰，等颈胸部囊性淋巴管瘤影像诊断 J 实用放射学杂志，2 0 0 1，1 7(1 1)：8 7 l 一8 7 2 周康荣胸部颈面部c T M 上海：上海医科大学出版社，1 9 9 6 1 4 0 一1 4 1 F u】c b e rA S，P l oA V，J o l l e sH C y s 6 ct e 聃l o m ao f 出em e d j 丑s 6 n u m：d e m o n 8 a t i o no f f a t n u i dl e v e l J A J R，1 9 9 0，1 5 4(3)：2 5 9 2 6 6 罗斗强，石木兰。吴宁纵隔生殖细胞瘤(G c T)的断面影像表现 J 临床放射学杂志，2 0 0 0，1 9(9)：5 4 5 5 5 0 s a B a k aK，K u r i h a mY，N a k a j i m aY，e ta 1 s p o n t a n e o u sr u p t u r e：ac o m p l i c a t i o no fb e n i g nm a t u t e m t o m a 80 ft h em e d i a s t i n u m J A J R，1 9 9 S，1 7 0(7)：3 2 0 一3 2 5 Y e o m a n【J，D a l t o nH R，A d a mE J F 8 t n u i dl e v e l i np l e u r a le f h l 8 i o na 8ac o m p l i c a t i o no fam e d i 舳t i n a ld e m o i d：c Tc h a m c t e r i s t i c s J J A C T。1 9 9 0。1 4(9)：3 0 5 3 0 8 左侧胸腔巨大膈疝误诊漏诊分析M i s d i a g n o s i sa n dM i s s e dA n a l y s i so fG i a n tD i a p h r a g-m a t i cH e r n i ai nL e f tT h o r a c i cC a v i t y李群安徽省肥西县第五人民医院放射科2 3 1 2 6 1中图分类号：R 5 6 1文章编号：1 0 0 2 1 6 7 l(2 0 0 6)0 6 0 6 7 8 0 2患者女，5 2 岁。责门癌术后1 5 年，术后不久即出现左上腹饱胀、疼痛，反复发作，来我科就诊前3 月余症状加重，并出现频繁呕吐，曾去多家医院检查，均元明确诊断。体检呈慢性病容、消瘦、腹软、未及包块。实验室检查：w B c6 0 1 0 9 L、N6 5、L3 5，大便隐血：阴性。胸部后前站立位x 线片显示：左下肺野示有大片状密度不均之阴影，其内隐见数个直径约2 0c m 卵圆形块影，左膈抬高，外段不清(图1)。诊断：左下肺炎性病变；左下肺肿瘤可疑；左侧胸膜肥厚。上消化道钡餐造影：见上消化道呈术后改变，吻合口显示良好，无狭窄等改变，残胃及十二指肠未见明显器质性病变。全消化道钡剂造影(上级医院检查)：除见上消化道呈术后改变外，其余未发现明显异常。c T 检查：左侧膈疝可疑。钡剂灌肠造影：见钡剂沿降结肠向上穿越左膈进入位于左侧胸腔的结肠内，达肺尖部，穿膈处之肠管呈“紧腰样”征(图2)。诊断：左侧膈疝(结肠脾曲疝人左侧胸腔)。手术所见：于横膈贲门癌手术切口处示有约7c m 6c m裂口，结肠脾曲由此疝入左侧胸腔，并与周围肺脏粘连，分离后将疝入之肠管还纳入腹腔，术后患者所有症状消失。讨论：膈疝患者胸片上多有异常改变，为首选检查方法】。根据疝囊内容物的不同而在胸片上表现复杂多样，由于本病较为少见，且胸部x 线表现大多缺乏特征性，因而胸部检查易造成误诊，即使疑有膈疝，由于选择的进一步检查方法不恰当或检查经验不足也易造成漏诊。图1 左下肺野示大片状密度不均之阴影，其内隐见数个直径约2c m 类圆形块影图2钡剂灌肠造影示钡剂沿降结肠向上穿越左膈进入位于左侧胸腔的结肠内，穿膈处之肠管呈“紧腰样”征胸片误诊分析：进入疝囊中肠管内的少量内容物沉积于位置较低的肺底部的肠管中是构成下肺野实变影的病理基础。下肺野实变影的大小与形态随进入疝囊中肠管内的内容物多少以及稀稠而异。其外，疝入胸腔的肠管，由于积气，肠壁较薄，重叠于肺组织，往往难以显示肠管形态。因此，在胸片上往往仅显示有片状或块状实变影，酷似炎症或肿瘤等病变，极易造成误诊。结合文献资料，作者认为胸片上出现有下列情况之一者应考虑有膈疝可能：近肺底部的实变影，经抗炎治疗后不见吸(下转笫7 1 1 页)心bHp竺-眇三万方数据