经改良枕下远外侧入路显微手术切除高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤.pdf

短篇论著经改良枕下远外侧入路显微手术切除高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤李家亮张玉清黄琦刘文祥刘振栓李岩杜君好【摘要】目的探讨高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤的手术方法。方法对经改良枕下远外侧入路手术治疗的 例高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果肿瘤均一期全切除，无手术死亡及并发症。随访 个月至 年，所有患者均恢复良好，无肿瘤复发。结论经改良枕下远外侧入路可一期手术全切除高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤，无椎动脉、脊髓、脊神经等重要结构损伤，具有术野开阔、肿瘤显露充分、肿瘤全切率高、并发症少、出血少等优点。【关键词】神经鞘瘤；显微外科手术；哑铃形；高位颈椎高颈段椎管哑铃形肿瘤占所有椎管肿瘤的 畅 畅，颈段椎管哑铃形肿瘤是神经鞘瘤。高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤是指发生于颈 脊髓节段的椎管内外哑铃形神经鞘瘤。从 年 月至 年 月我院对 例高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤采取经改良枕下远外侧入路显微手术切除，疗效满意，现报道如下。一、资料和方法畅一般资料：本组男 例，女 例。年龄 岁，平均 岁。病程 个月至 年，平均畅 年。畅临床特点：表现为肢体麻木、无力 例，枕颈部疼痛、不适 例，走路不稳 例，大小便障碍 例。四肢肌力均减退 例，双上肢肌力减退 例，一侧肢体肌力减退 例，针刺感觉减退 例，锥体束征阳性 例，呼吸困难 例，颈部肿块 例。其中神经纤维瘤病型 例。畅影像学检查：颈椎 线检查 例，表现为相应水平的椎间孔扩大、椎弓根间距增宽及椎体后缘弧形压迹等改变；颈椎 检查 例，肿瘤表现为等或稍高密度影，增强后肿瘤呈均匀强化，椎弓根及椎体有不同程度的压迫破坏；检查 例，在 加权像上肿瘤呈等或稍高或稍低的信号，加权像上呈高信号或混杂信号，增强后呈均匀或不均匀强化，并可显示出肿瘤的部位、大小、形态及其与延髓、颈髓、椎动脉、颈内动脉等重要结构的关系。畅肿瘤类型：肿瘤均呈哑铃形，位于髓外硬脊膜内 例，硬脊膜外 例。畅手术方法与手术技巧：所有患者均采取气管内插管静脉复合麻醉，经改良枕下远外侧入路显微手术切除肿瘤。患者取侧卧位，患侧位于上，头架固定，使头颈部处于最高点，并使颈部充分伸展，便于暴露。手术切口呈“”形，自枕外粗隆至颈 棘突行纵行直切口，再从枕外粗隆沿上项线至患侧乳突，再折向下至乳突尖部。切开皮肤后，用电刀逐层切开皮下、项韧带及枕颈部肌肉附着处，显露患侧枕鳞、枕大孔后缘、寰椎后弓及颈 棘突和椎板。根据肿瘤的不同部位和大小切除相应的椎板或半椎板，并多切除肿瘤上下极各半个椎板，再切除肿瘤背外侧的上下关节突以扩大椎间孔的后壁，从背侧分离显露肿瘤的峡部及椎管外部分，然后在显微镜下先切除椎管内部分肿瘤，再分离切除椎管外部分肿瘤。注意在切除椎管内部分肿瘤时，应尽可能减少对颈髓的牵拉，若肿瘤位于颈髓腹侧时，可切断 根齿状韧带，轻轻牵拉齿状韧带后分块切除肿瘤，并连同肿瘤一起切断宿主神经根，黏连不紧的神经根需仔细分离保留。在切除枕骨大孔区及后颅窝内的肿瘤时，一定要注意保护好后组脑神经、延髓及椎动脉的颅内段等重要结构。在切除峡部及椎管外部分肿瘤时，椎动脉常常被肿瘤挤压而位于肿瘤的腹侧，为防止椎动脉损伤，一定要先囊内分块切除肿瘤，待肿瘤体积缩小后，再分离囊壁与椎动脉的黏连，最后完全切除肿瘤。在分离肿瘤与椎动脉界面时静脉丛出血可用明胶海绵压迫止血，一般均能奏效。由于肿瘤压迫使椎动脉通常向前内侧移位，椎动脉与肿瘤之间隔有囊壁或神经鞘、骨膜及静脉丛，并非真正的黏连，一般经过骨膜下仔细分离肿瘤界面，均能完全分离全切肿瘤，并能保护好椎动脉，术后颈托固定 个月。二、结果肿瘤均一期全切除，术后病理报告均为神经鞘瘤，无手术死亡及并发症发生（图 ）。术后随访 个月至 年，临床症状消失 例（畅），减轻 例（畅），无症状加重病例。所有患者均恢复了正常工作和生活，无 例肿瘤复发。三、讨论畅诊断：高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤在临床上并不少见。由于颈椎管管腔较宽，且上段颈椎管腔较下段为宽，又无颈膨大，所以上颈段椎管内肿瘤生长空间较大，以至于肿瘤生长至很大时才出现临床症状，故患者早期临床表现多不典型，易被误：唱 作者单位：河南省，商丘市第一人民医院神经外科通讯作者：李家亮，：中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据诊为枕大神经痛、颈椎病、寰枕部畸形等疾病，所以，对于成年人，凡有枕、颈肩部疼痛、麻木不适或伴有颈部有肿块者，应考虑到高颈段椎管哑铃形肿瘤的可能，应进一步行颈椎 线平片、及 检查，以尽早明确诊断。颈椎 检查为首选，在 加权像上肿瘤呈等或稍高或稍低的信号，加权像上呈高信号或混杂信号，增强后呈均匀或不均匀强化，并可显示出肿瘤的部位、大小、形态及其与延颈髓、椎动脉、颈内动脉等重要结构的关系，同时对手术方案的设计和治疗结果的预测也是非常重要的。畅手术治疗：高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤为良性肿瘤，肿瘤全切除后可以终生治愈，故一旦确诊，应及早手术，以尽早解除对颈髓的压迫，促进颈髓功能的恢复。其手术原则是力求不损伤颈髓及椎动脉，争取良好的肿瘤显露而一期全切除肿瘤。由于肿瘤生长巨大，对周围结构压迫和破坏严重，造成手术切除困难，特别是哑铃形肿瘤一期全切除更为困难唱。另外，高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤与延颈髓、椎动脉及神经根等重要结构关系密切，可以造成延髓、高颈髓受压引起高位截瘫，呼吸肌麻痹，甚至危及患者生命，且手术还可能影响颈柱的稳定性，更增加了手术全切肿瘤的难度。关于此特殊部位肿瘤的手术入路问题一直是神经外科研究的热点，唱，此部位肿瘤的一期全切除是对神经外科医师的一个挑战。传统的手术方式是经枕颈部后正中入路，由于肿瘤显露不够充分，只有通过扩大的椎间孔切除椎管外少量肿瘤，椎管外难免肿瘤残留，从而造成术后肿瘤复发或需二期经颈前外侧入路再次切除残余肿瘤，给患者造成了二次手术的痛苦及经济负担，因而只适合于某些小型哑铃形肿瘤的手术切除。哑铃形肿瘤椎管外部分一般较椎管内部分大，紧贴椎动脉，椎动脉周围有丰富的静脉丛，由于经后正中入路在分离切除椎管外部分肿瘤时是在非直视下操作，还有损伤椎动脉的危险。由于颈前部神经、血管丰富，如臂丛神经、后组颅神经及椎动脉等，颈椎旁区域的肿瘤经颈前入路通常是难以显露的，下颌骨及其颅底肌肉骨骼附属结构更进一步限制了上颈椎的暴露。近年来，我们经过不断总结经验及探索，参考国内外文献，对传统的枕下远外侧入路进行了改良，即经改良枕下远外侧入中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据路，可以在显微镜下一期全切除高颈段椎管哑铃形肿瘤。本组 例患者，均一期全切除肿瘤，无死亡及并发症发生，术后均恢复了正常工作和生活，经长期随访无肿瘤复发。由于此手术入路肿瘤显露充分，周围结构可以在直视下辨认清楚，这样可以避免高颈髓、延髓、椎动脉及脊神经根等重要结构的损伤。在分离肿瘤与椎动脉界面时静脉丛出血可用明胶海绵压迫止血，一般均能止住。由于该手术入路切断颈部肌肉较少，所以出血量也较少。通过临床实践，我们认为经改良枕下远外侧入路显微手术切除高颈段椎管哑铃形肿瘤具有术野开阔、肿瘤显露充分、肿瘤全切除率高、并发症少、出血少等优点，是手术治疗高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤的一种较理想方法。参考文献王守森，王万明，王如密 跨椎管内外哑铃形肿瘤的手术切除 中国综合临床，：唱 杨治权，易善楚，彭泽峰，等 颈椎管内神经鞘瘤和神经纤维瘤的手术治疗 中国脊柱脊髓杂志，：唱 宋明，单宏宽 高位颈髓髓外肿瘤手术方式探讨 中华神经外科杂志，：，：唱 邓传宗，顾志恺，刘道坤 颈段哑铃形椎管肿瘤 中华神经外科杂志，：唱 刘晓阳，汤继文 颈段哑铃形椎管肿瘤的手术治疗 例报告 中国脊柱脊髓杂志，：唱 岳树源，郑光明，高永中，等 颈段哑铃形脊髓肿瘤手术探讨 中华神经外科杂志，：唱 ，唱 ，：唱 ，唱 ，：唱 ，：，：唱 王忠诚 王忠诚神经外科学 武汉：湖北科学技术出版社，：，：，：唱 ，：唱（收稿日期：唱 唱）（本文编辑：郝锐）李家亮，张玉清，黄琦，等 经改良枕下远外侧入路显微手术切除高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤 中华临床医师杂志：电子版，（）：唱 中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据