小儿胃食管反流症.pdf

3 0 8 国外医学儿科学分册2 0 0 1 年 1 1 月第2 8 卷第6 期小儿胃食管反流症张寅综述 许春娣，陈舜年审校(上海第二医科大学附属瑞金医院儿科，上海2 0 0 0 2 5)摘要:小儿胃 食管反流症(G E R D)是一种儿科常见的疾病，它可以导致小儿营养不良、生长发育迟缓、食管炎、肺炎等多种并发症。目 前认为G E R D的发生是由食管下端括约肌张力减低、食管蠕动和廓清能力降低、解剖因素、食管t&膜屏障的 损坏及胃 排空功能障碍等因素有关。治疗目的在于加强食管的抗反流防御机制，减少胃食管反流;减缓症状，预防和治疗并发症以及防止复发，一般根据症状的轻重不同可分为非系统性治疗关键词:胃 食管反流;食管胃 结合处中图分类号:R 5 7 3.9文献标识码:A、系统性内科治疗和外科手术治疗。文章编号:1 0 0 1-3 5 1 2(2 0 0 1 一 0 6 一 0 3 0 8-0 3 小)L 胃食管反流症(g a s t r o e s o p h a g e a l re fl u xd is e a s e,G E R D)是一种由于胃内容物不受控制地从胃反流至食管m，甚至口 腔，而引起的上消化道运动障碍性疾病。它可以导致小儿营养不良、生长发育迟缓、食管炎、并与反复发作的肺炎、支气管炎、哮喘，甚至婴儿碎死综合征(S I D S)有着密切关系。美国 G E R D的人群发病率在 2 5%一 3 5%之间a。中国由胃食管反流引起的反流性食管炎患病率达5%,婴儿中G E R I)发病率为 1 8%01 病因及发病机制 目 前认为G E R D的发生是由以下多种因素的综合作用，使食管抗反流功能下降所至。1.1 食管下端括约肌张力减低 食管下端括约肌(L E S)功能不全导致食管下端括约肌静息压(L E S P)降低或 L E S一过性松驰是G E R D最重要的发病因素之一。8 0 年代前，许多学者4 认为食管下端并无括约肌存在，近年来，证实确实存在这种肌肉结构，并由此构成食管腹段至隔上的2一4 c m的高压带，其压力随胃内压的增高而增加，构成最有效的抗反流屏障。L F S的功能受神经、体液双重调节。迷走神经、胃泌素使L E S P升高，胰泌素、胆囊收缩素、肠抑胃肤等则令其下降。L E S的成熟还与受孕后日龄呈正相关，L E S P低的 G E R D患儿的胃内容物极易通过低张力的 L E S反流人食管。收稿日期:2 0 0 1-0 2 一 1 5,修回日 期:2 0 0 1-0 9-0 8 作者简介:张寅(1 9 7 4-)，女，上海人，住院医师，硕士，主要从事儿童消化道疾病的研究。G E R D患者，尤其是伴重度食管炎及 B a r re t t 食管患者的L E S P明显低于正常人，而较轻型者L E S P往往是正常的。近几年研究认为L E S一过性松驰是正常人生理性胃食管反流及 L E S P正常的 G E R D患者的主要发病机制。国外文献151 报道，约5 0%以上的 G E R D属于 L E S一过性松驰，其伴发酸反流的发生率达8 2%。正常受试者中4 0%一5 0%的L E S一过性松驰伴胃酸反流，G E R D患者中L E S一过性松驰伴胃酸反流则达6 0%一7 0%+1。这些都提示了L E S 一过性松驰是引起G E R D的主要因素。1.2 食管蠕动和廓清能力降低 G E R D发生后，如果侵蚀性物质被很快地清除出食管，那么食管薪膜并不会受到损伤。正常情况下食管通过两个步骤进行酸的清除。第一步容量清除:大部分反流物由于其 自身重力和 1 一2 次食管蠕动性收缩的联合作用而被迅速清除，但食管戮膜仍为酸性;第二步由吞下的碱性唾液及食管薪膜自身产生的碳酸氢盐缓冲中和残留在食管壁上的酸性物质.G E R D的发生与食管清除能力削弱密切相关。在一些G E R D患儿中常可见食管蠕动振幅降低，继发性蠕动减弱或消失。另外，睡眠中发生的反流尤其容易损伤食管，因为平卧睡眠时，反流物失去了重力的作用因而清除的速度被延缓了;其次，人在睡眠时实际上停止了吞咽和大量分泌唾液，所以既无原发性蠕动也没有充分的唾液可用于中和食管内的酸。1.3 解剖因素医生在线国 外医 学 儿 科 拼 分 册 2 0 0 1 年1 1 月 第2 8 卷 第6 期 腹内压升高时，食管腹段被钳夹呈扁形，从而起到反流作用，食管腹段越长，此功能则越完善。3 个月以下的婴儿食管腹段很短，所以极易发生G E R D;胃食管交角为锐角，能使胃 勃膜在食管口外侧形成一活瓣而抗反流.食管手术、食管裂孔病可令此角变钝，抗反流作用减弱;另外，隔角在吸气时的主动收缩可加强L E S的抗反流作用。因而食管裂孔病患儿亦常伴有G E R D.1.4 食管戮膜屏障 正常的食管勃膜屏障包括三部分:上皮前屏障，是指附着的薪液，含不移动水及碳酸氢根(H C 0 3-),能对胃蛋白酶起到阻挡作用，也能中和反流物中的H 十;上皮屏障，是指上皮间紧密排列的多层鳞状上皮细胞，使反流物难以通过;上皮后屏障，主要指薪膜下丰富的毛细血管及其提供的H C 0 3，又称血管屏障。当食管戮膜屏障防御机制不全时，胃酸和胃蛋白酶以及十二指肠反流物 胆酸、胰酸刺激食管，损伤豁膜，引起反流性食管炎、B a r re tt食管、甚至食管腺癌.近来有研究表明，食管豁膜的损伤程度与每一次反流的时间长短密切相关，时间越长损伤程度越深18 11.5 胃排空功能 目前认为餐后胃排空延迟可使胃内容量增大，胃内压增高，从而使 L E S腹内功能区长度缩短，同时可诱发L E S一过性松驰参与 G E R D的发病.文献报道大约有 5 0%的G E R D患儿同时伴有胃排空延迟。2 临床表现2.1 反流症状 如顽固性呕吐或反胃。新生儿多为喷射状呕吐乳汗或奶块。婴幼儿则表现反复呕吐，严重的可导致营养不良和生长发育迟缓。年长儿可自诉反酸或餐后及平卧时有酸性液体反流至口腔。2.2 食管炎及其并发症 L E S P 异常及食管廓清能力减弱是食管炎的主要发病机制19 1。由于反流物不断地刺激食管壁而令其充血水肿，年长儿会感到胸骨下烧灼痛，胸闷饱胀，甚至吞咽困难或疼痛，严重的还可发生呕血、黑便、贫血。如果长期反流，食管豁膜则会发生糜烂、溃疡、纤维组织增生、疤痕形成等一系列改变，最后食管壁的顺应性下降，导致食管狭窄，患者逐渐出现吞咽困难。这种情况在成人中的发生率约为8%一2 0%,在儿童中则很少见。另一并发症是 B a r r e tt食管，下3 0 9端食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。部分患者可发展为食管腺癌，发生率较正常人群高3 0-5 0 倍。另外，幽门螺杆菌的感染可促进 B a r re tt食管的发生1 10 12.3 呼吸道症状 有文献1 1 报道，G E R D是儿童反复、慢性咳嗽的主要因素之一。另外，反复的呼吸道感染、呛咳、声音嘶哑、屏气、年长儿支气管哮喘发作等都与之有关.在新生儿及及婴幼儿中，G E R D极易引起吸人性肺炎，有时甚至导致吸人性窒息或 S I D S的严重后果。2.4 精神、神经症状 如应激性增高(婴儿哭吵综合征)，肌力障碍(S a n d if c，综合征)等12,13 13 治疗3.1 非系统性治疗 对于症状较轻、无器质性病变的患儿可采用保守疗法，通过改变饮食和体位来达到目的，如少量多餐，婴儿可进食钻稠食物，休息时保持头抬高 3 0度的俯卧位等.在此基础上如仍有症状可服用抗酸剂.3.2 系统性药物治疗 对症状较重、非系统性治疗无效或治疗后复发的患儿，需要给予系统的药物治疗。3.2.1 抑制酸分泌药 H Z 受 体拮 抗剂:它能 阻 断 组 胺与 壁细 胞膜上H Z受体结合，从而减少胃酸分泌，减少反流物的酸度及其量.临床上常用的有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。质子泵抑制剂:它通过抑制壁细胞上的H十 一 K十-A T P酶活力阻断胃酸的分泌，能更快地缓解反流症状，加速反流性食管炎的愈合，尤其对中重度食管炎及其并发症，此药应作为首选.有研究14 证实，此制剂在成人中长期使用(一年以上)能有效控制G E R D，并且安全。对患有G E R D的弱智儿童群体长期随访，证实该类药物对各种程度的反流性食管炎都相当 有效，且未发现副作用p s73.2.2 胃 戮膜保护剂 常用的有铝碳酸镁.其独特的网络状结构，不仅可以迅速中和胃酸，还能吸附胆汁，对胃酸和胆汁反流引起的症状均有较好的疗效。此外，硫糖铝、思密达能增加戮膜对酸的抵抗力及促进戮膜上皮的修复。医生在线。3 1 0 国外医学儿科学分册2 0 0 1 年 1 1 月第 2 8 卷第 6 期3.2.3 促胃动力药 G E R D是一种上消化道动力障碍性疾病，因此，对G E R D的治疗首先应该改善消化道动力it l 胃 复安:为周围及中枢神经系统多巴胺受体拮抗剂，能促进内源性乙酞胆碱的释放，增加食管收缩幅度并促进胃排空.但因其对神经系统副作用明显，故临床上逐渐少用.吗叮琳(多播立酮):此药为外周多巴胺受体拮抗剂，能促进胃排空，协调胃一 十二指肠运动，增强食管蠕动和L E S张力.该药对血脑屏障渗透力差，对脑内多巴胺受体几乎无抑制作用，故无精神与神经副反应，但一岁以下婴儿血脑屏障功能发育尚不完全，仍应慎用。普瑞博思(西沙比利):为第三代胃肠动力药。它通过促进胃肠道肌层神经丛副交感神经节后纤维乙酞胆碱释放来加强食管、胃、小肠、结肠的推进性运动，加快胃肠道排空，增加L E S 张力。而且该药安全系数大，无严重副反应，故可长期使用。3.3 抗反流手术 儿科患G E R D后往往是由于食管外症状，如反复吸人性肺炎、窒息等呼吸道症状才需要手术治疖16 1国外开展最多的是N i s s a n胃底折叠术。其机制是人工造成一个加强的食管下端高压区以抵抗胃内容物反流.N i s s a n 术应用至今已有 4 0 余年，仍被认为是最安全有效的方法，能迅速有效地解除G E R D的症状 13 1 L o b e l 和 S c h i e P1 分别在 1 9 9 3,1 9 9 4 年报道了小儿G E R D在腹腔镜下的N is s a n 术。理论上该方法有更安全、损伤小、恢复快等优点，但远期疗效尤其在重度 G E R D病人中显示出很高的失败率t9 1。然而，随着这一新技术的日益成熟，它必将在 G E R D治疗中发挥重要作用。参考文献:(1 1 C o o r d in a t o r V Y.R e f l u x E s o p h a g i t is i n I n f a n t s a n d C h i ld re n:A re p o rt f ro m t h e Wo r k i n g G ro u p o n G a s t ro-(e s o p h a g e a l ree i l u x D ise a s e o f t h e E u ro p e a n S o ci e t y o f P a e d i a t r ic G a s t re n t e ro lo g y a n d N u t r i t i o n 闭.J P e d ia t r G a s t ro e n t e ro l N u t r,1 9 9 4,1 8(4):4 1 3 一 4 2 2.2 1 S c o t t M,G e l h o t A R.G a s t r o e s o p h a g e a l re fl u x d i s e a s e:d ia g n o s i s a n d m a n e g e m e n t 切 A m F a m P h y s i c i a n,1 9 9 9,5 9(5):1 1 6 卜1 1 6 9.(3 C h a n g C S.T h e i n c id e n c e o f re fl u x e o p h a g it is a m o n g t h e C h i n e s e 冈 A m J G a s t ro e n t e r o l,1 9 9 7,卿叼:6 6 8 一 6 7 1.L i e rs e W.T h e p h y s i o l o g y a n d p a t h o l o g y o f t h e e s p h a g u s 闭.E u r J P e d i a t r S u tg,1 9 9 2,(2):3 2 3 一 3 2 6.习S c h o e m a n MN,T i p p e t t MD,A k k e n n a n s L M,e t a 1.Me r a n is m s o f g a s t ro e s o p h a g e a l r e f l u x i n a m b u l a n t h e a l t h y h u m a n s u b j e c t J .G a s t ro e n t e ro l o g y,1 9 9 5,1 0 8(1):8 3-9 1.习 Mi t t a l R K,H o ll w a y R H,P e n a g i n i R,e t a l.T r a n s i e n t l o w e r e s o p h a g e a l s p h i n c t e r m l a x a t io n(J .G a s t ro e n t e ro l o g y,1 9 9 5,1 0 9(2):6 0 1 6 1 0 刀K a w a b i t o Y,S a n o H,K a w a t a M,e t a l.L o r a l s e cr e t i o n o f c o r t ic o-t ro p in-re l e a s i n g h o r m o n e b y e n t e ro c h ro in a f f i n c e ll s i n h u m a n c o l o n(J .G a s t ro e n t e ro l o g y,1 9 9 4,1 0 6(4):8 5 9 8 6 5.(8 F l o r a F i l l h o R,Z il b e rs t e i n B.R e fl u x e s fl u x e s o p h a g i t is a n d g a s t ro e s o p h a g e a l r e f l u x d i a s e:a c ro ss 一 s e c t i o n a l s t u d y o f g a s t ro e s o-p h a g e a l re fl u x d i e a s e p a t i e n t s b y a g e g ro u p J .R e v H o s p C l in F a c Me d S a o P a u l o,1 9 9 9,5 4(2):6 1 一 6 7.9 C a d i o t G,B r u h a t A,R i g a u d D,e t a l.Mu l t i v a r i a t a n a l y s is o f p a t h o p h y s io l o g i e a l f a c t o r s i n r e f l u x o e s o p h a g i t is J .G u t,1 9 9 7,4 0 (2):1 6 7 一 1 7 4.1 0 N e w t o n M,B r y a n R,B u r n h a m WB,e t a l.E v a l u t i o n o f H P i n r e fl u x o e s o p h a g i t i s a n d B a r re t t s o e s o p h a u s J .G u t,1 9 9 7,4 0(1):9一 1 3.1 1 C o rr a d o G,D E u f e m i a P,P a c c h i a ro t t i C,e t a l.I r ri t a b le o e s o p h a g u s s y m d ro m e c h ro n i c c a u h g j刀.I t a l J G a s t ro e n t e r o l,1 9 9 6,2 8(9):5 2 6一 5 3 0 1 2 B o o t h I W.S i l e n t g a s t ro一。p h a g e a l r e fl u x:h o w m u c h d o w e m i s s?冈.A r c h D is C h il d,1 9 9 2,6 7(1 1):1 3 2 5 一 1 3 2 7.1 3 K a a e ro o n i N L,V a n C a m p J,H i r s c h l R B,e t a l.F u n d o p li c a t i o n i n 1 6 0 c h il d re n u n d e r 2 y e a r s o f a g e J .J P e d ia t r S u r,1 9 9 4,2 9(5):6 7 7一 6 8 1.1 4 K l in k e n b e r g-K n o l E C,N e l is F,D e n t J,e t a l.L o n g 一 t e rm o m p r a z o l e t r e a t m e n t i n re s is t a n t g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u x d im:e f fi c a c y,s a f e t y,a n d in fl u e n c e o n g a s t r i c m u o o s a 闭 G a s t r o e n t e ro l o g y,2 0 0 0,1 1 8(4):6 6 1-6 6 9.【均 B o h m e r以 N i e z ee n 一 d e B o e r R C,K li n k e n b e r g-K n o l E C,e t a l.O m p r a a o l e:t h e r a p y o f c h o ic e i n i n t e ll e c t u a ll y d is b l e d c h i l d re n 切.A r c h P e d i a t r A d o l e s c Mo d,1 9 9 8,1 5 2(1 1):川3 一 川8.I 司O re n s t e i n S R.Ma n a g e m e n t o f s u r a e s o p h a g e a l c o m p l i c a t i o n s o f G E R D i n i n f n t s a n d c h i l d re n 闭.A m J Me d,2 0 0 0,6,1 0 8(S u p p l 伺:1 3 9 s 一 1 4 3 s.【切 L o b e T E,S c h ro p p K P,L u n s f o r d K,L a p a ro s c o p ic N i s s e n f u n d o p-l ic a t i o n i n c h i l d h o o d 闭，J P e d ia t r S u r g,1 9 9 3,2 8(3):3 5 8 3 6 1(1 8 S c h i e f,Wa l d s c h m it J.L a p a ro s c o p i c f u n d o p l i c a t i o n i n a c h i l d 闭.E u r J P e d i a t r S u r g,1 9 9 4,4(6):3 3 8.3 4 0 1 9 H o r v a t h K D,J o b e B A,H e r r o n D M,e t a l.L a p a ro s c o p i c T o u p e t f u n d o p l i c a t io n is a n i n a d e q u a t e p ro ce d u re f o r p a t i e n t s w i t h s e v e re r e fl u x d i s e a s e 刀.J G a s t ro i n t e s t S u rg,1 9 9 9,3(6):5 8 3-5 9 1.(本文编辑:程晓秋)医生在线