颌骨造釉细胞瘤各种亚型的.pdf

!癌症!#$%&%()*$+,(-.+$/%*#0112#03$41%&502265071!临床研究!58中山大学附属第一医院放射科广东 广州3499:908华南肿瘤学国家重点实验室广东 广州359929;8中山大学附属肿瘤防治中心医学影像与介入中心广东 广州359929!#$%&()$*(+,-&./+0+1234$5/6(7,/0/&($.8+6%/(&09:*;&($6/(2?:*&14+:?:&*1.+*1A!BCDCE-F4/*&G 9(&($H$2 I&J+&(+2+,K*L+0+12/*9+:(4 F4/*&?:&*14+:?:&*1.+*1A!CCMCE-F4/*&NO P$./L&0 Q)&1/*1&*.Q*($*(/+*&0 F$*($F&*L$F$*($9:*;&($6/(2?:&*14+:?:&*1.+*1A!CCMCE-F4/*&通讯作者!吕衍春.(*%&(#?A+$B.)$C%,#:26096:7;D;047EBF+#,#,G/;057H5028/(F收稿日期!0112B10B17修回日期!0112B1;B0:颌骨造釉细胞瘤各种亚型的!诊断张朝晖5吕衍春0;孟悛非5吴沛宏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本研究对所收集的()例作了#扫描检查并经术后病理证实的造釉细胞瘤患者的资料进行了总结!并结合文献报道对单囊型的造釉细胞瘤和恶性造釉细胞瘤进行了重点分析!以提高对其认识和诊断准确性!资料与方法!一般资料对(*年至(*)年间在中山大学附属第一医院和肿瘤防治中心所收治的()例经术后病理证实的造釉细胞瘤患者的临床资料进行回顾性分析本研究患者中良性造釉细胞瘤(*例!其中实性或多囊型的占$+例(男性,例!女性&例$!包括,例首发病例和&例复发病例)首次就诊病例在就诊时的中位年龄是-.)岁()/+岁$!平均病程-!年(最短0个月!最长01年$)复发病例中!)例为第一次复发!距第一次手术的时间平均为(!2年!另$例为第二次复发!距第一次手术&年!距第二次手术+年良性病变的另外&例为单囊型(男性-例!女性-例$!均为首次就诊!就诊时的中位年龄为(*.)岁($&/-$岁$!平均病程个月(最短(个月!最长$年$恶性造釉细胞瘤)例(男性(例!女性-例$!其中+例为首次就诊!就诊时的中位年龄为)&岁(+/,*岁$!平均病程.-年(最短+年!最长$*年$)另$例为第-次复发病例!距第一次手术$*年!距第二次手术-年!距第三次手术$年!前三次术后病理均诊断为良性造釉细胞瘤!#方法本研究()例患者都进行了#平扫!$例进行了增强扫描增强扫描所用造影剂为先灵公司生产的3456789:5!剂量为0.);4所有患者的#图像都由两位放射科医师独立进行分析!对病变的位置大小平扫时的密度边缘形态骨皮质的完整性软组织的侵犯内部骨性分隔情况病区牙根的改变以及强化表现等进行了总结分析最后的意见由两位医师一致做出#结果0+例实性或多囊型的患者中!发生在下颌骨的2例(&+?$!其中病变中心位于下颌骨体部的(例!位于升支的(例!位于体部和升支交界区的)例)发生在上颌骨的)例(-&$!其中(例位于前部!-例位于后部 病变横断面最大径的平均值为-;($(/&$;$)平扫时$例(2$与肌肉相比呈等低混杂密度(图$!-例($呈较均匀等密度)(例($+$呈较规整的圆形或椭圆形!另$(例(,&$边缘呈分叶状(图$)骨壳被穿破的有$-例(2-$(图$!且其中&例(+-$形成突入软组织内的肿块!但病灶的边界都清楚)$*例($可!摘要背景与目的#颌骨造釉细胞瘤根据生物学行为和组织病理学特点可分为多个亚型!其预后各不相同 本研究 探 讨 实 性 或 多 囊 型 造 釉 细 胞 瘤(:A49B A6;C459DE:59D7;F4AG47:5A;7!HIJ$单 囊 型 造 釉 细 胞 瘤(CK9DE:59D7;F4AG47:5A;7!3J$和 恶 性 造 釉 细 胞 瘤(;749K7K57;F4AG47:5A;7!IJ$的临床和#影像特点!以提高#诊断的准确性 方法#收集经病理证实的HIJ 0+例3J&例和IJ)例!对各种亚型的临床和#表现进行回顾性分析 结果#HIJ3J和IJ患 者 首 次 就 诊 时 的 中 位 年 龄 分 别 为-.)岁(*.)岁和)&岁!在#上的横断面最大径平均值分别为-;!+&;和)2;HIJ病变中00例(2$平扫时与肌肉相比呈等低混杂密度!-例(0$呈较均匀等密度!0(例(,&$边缘呈分叶状!0-例(2-$骨壳被穿破!&例(+-$形成软组织肿块!但病灶的边界都清楚!0*例(0$见不全骨性分隔!2例(&+$邻近牙根被吸收!00例行增强扫描的病例中2例(,($呈显著强化3J病变平扫时与肌肉相比内部都呈均匀低密度!其中+例(&$呈较规整的圆形或椭圆形!(例(-$呈分叶状!-例()*$局部骨皮质有缺损!但未见软组织肿块形成!0例(0$见不全骨性分隔!(例(-$邻近牙根有吸收!行增强扫描的-例囊壁均呈轻中度的强化)例IJ的病灶都呈分叶状!且骨皮质均被穿破并有软组织肿块形成!边界不清!其中-例(&*$平扫时与肌肉相比呈等低混杂密度!(例(+*$呈较均匀等密度!-例(&*$可见不全的骨性分隔!-例(&*$见牙根的吸收或破坏!行增强扫描的-例都呈明显强化 结论#HIJ多见于中年人!在#上多表现为强化明显的囊实性肿块!边界清楚)3J常见于年轻人!在#上表现为囊性肿物!囊壁轻中度强化)IJ多见于老年患者!在#上常显示广泛骨破坏!软组织肿块常见!强化明显!边界不清 综合分析#征象和临床表现有助于对造釉细胞瘤的上述亚型进行鉴别关键词#造釉细胞瘤)下颌骨)上颌骨)体层摄影术!L线计算机)诊断中图分类号#M-*.+文献标识码#J文章编号#0*N+&L(*&$0*N0(&N*)!#$C MY K见不全骨性分隔!图!#例!#$%显示有牙根吸收#进行增强扫描的!例中$&例!(%呈中度强化$例!(&%强化显著!图)%*例单囊型患者都发生在下颌骨$其中病变中心位于下颌骨体部的)例$位于下颌骨升支的+例$位于下颌骨体部和升支交界部的&例%病变横断面最大径平均值为$*,!+(-./,#平扫时与肌肉相比都呈均匀低密度#其中$例!*0%呈较规整的圆形或椭圆形!图1$&例!+%边缘呈分叶状#+例!.23显示骨皮质有缺损$但均未见软组织肿块形成$病灶与邻近组织分界清楚!图&#!例!0%显示有不全的骨性分隔#&例!+%显示有牙根吸收#+例进行了增强扫描$显示囊壁有轻中度的强化$内部则无强化$仍呈均匀低密度!图&%.例恶性患者中发生在下颌骨的+例!*2%$其中!例在体部$!例位于下颌骨体部和升支交界区$另!例位于下颌骨髁突#发生在上颌骨的&例!$2%$均位于后壁%病变横断面最大径的平均值为.,!.0-*!,#平扫时+例!*2%与肌肉相比呈等低混杂密度$其余&例!$2%呈较均匀等密度!图+#.例!22%都呈分叶状$且骨皮质均被穿破并有软组织肿块形成$部分或全部边界不清!图+#+例!*2%可见不全的骨性分隔#+例!*2%有牙根的破坏吸收#+例进行了增强扫描并显示有明显强化!图+%!讨论造釉细胞瘤的组织学表现多样$可分为多种组织学亚型$但它们与肿瘤的临床生物学行为之间并无明确的相关性%目前$多数学者主张根据生物学行为和组织病理学表现的不同$将造釉细胞瘤分为实性或多囊型!45678 59,:6;7=4;7,?6564;5,$ABC&促 结 缔 组 织 增 生 型&单 囊 型!:D7=4;7,?6564;5,$EC和周边型!骨外型$后两者的术后复发率较ABC即经典的造釉细胞瘤低$预后也相对较好F#(%图下颌骨实性造釉细胞瘤的GH图像I7J:9?!GH 7,J?4 5K 45678 59,:6;7=4;7,?6564;5,!ABC7D;L?,D876?C)ED?DLDJ?4L5M4 D?NOD476?D8 65:6;?6?475D 7D;L?4,:4 5K,D876?M7;L 7D$D8 65M;5 7D;?9,?87;?8?D47;=4 9?8 M7;L,:46?4PHL?D876?74 O9;766=O?9K59;?8 M7;L5:;45K;744:?,44PQ)RDLDJ?4L5M4 4;95DJ D8 L?;?95J?D?5:4?DLDJ?4 5K:D7=4;7,?6564;5,!EC7D;L?,D876?RDLDJ?4L5M4 D?NOD476?D8 M?66S8?K7D?8 6?475D 7D;L?4,:4 5K,D876?M7;L 9?J:69 5T6 D8L5,5J?D?5:4 D8 65M 8?D47;=4 9?8 M7;L,:46?4P HL?D876?74 O9;766=O?9K59;?8 M7;L5:;45K;744:?,44P图+下颌骨恶性造釉细胞瘤的GH图像I7J:9?+GH 7,J?4 5K,67JDD;,?6564;5,!BC7D;L?,D876?CPED?DLDJ?4L5M4 D?NOD476?$65:6;?8 D8 766S8?K7D?8 6?475D 7D;L?58=5K,D876?M7;L;L?8?D47;=47,769;5;L;5K,:46?4PHL?D876?74 O9;766=O?9K59;?8 M7;L 45K;744:?,44?4PQP RDLDJ?4L5M4 4;95DJ D8 L?;?95J?D?5:4?DLD?,?D;5K;L?6?475DPCQCQ张朝晖!等P颌骨造釉细胞瘤各种亚型的GH诊断!#$C MY K!#是发生于骨内并且在大体病理上呈实性或多囊状的一类造釉细胞瘤!本研究显示其男女发病比例大致相仿多见于$%&%岁的患者好发于下颌骨尤其好发于下颌骨升支及其与体部的交界区!在()上!#表现为膨胀性的病变边缘多分叶其内多见骨性分隔病变常穿破骨皮质并可形成软组织肿块但与周围组织的分界清楚!病变区的牙根常见不规则吸收!增强扫描病变的实性部分和囊壁强化大多很显著!这与其他学者的研究结果基本一致#*$*+*$!,#是发生于骨内并且在大体病理上呈单囊状表现的一类造釉细胞瘤 囊壁内面衬有牙源性上皮它们具有造釉细胞瘤的特征即-./012345627.8三联征但这些上皮常常仅局限于某些区域很少覆盖囊壁的整个内面#$9$!本研究显示与!#相似,#的男女发病比例也大致相同 好发于下颌骨尤其是下颌骨升支及其与体部的交界区但,#患者明显较!#年轻 平均发病年龄相差:;余岁!这与其他学者的报道相仿#:$!()上,#表现为囊性膨胀性病变可穿破骨皮质但边界清楚一般不形成软组织肿块!其内偶可见不全骨性分隔也可造成邻近牙根的吸收但较!#少见!既往有文献报道在对,#的=线特征描述时指出,#虽多为单房性病变但也可呈多房的表现#$这往往造成对,#概念理解上的困惑!需要明确的是,#是单囊性的病变这里的单囊是指,#在大体病理上的表现而单房或多房是影像%主要是=线照片&上的概念!本研究显示,#内偶可有不全的骨性分隔或在某一方向有相对较明显的突起或延伸而呈分叶状 故当进行=线投照时由于影像的重叠可造成多房的表现!()由于是横断面成像避免了结构重叠的影响 可以很好地显示病变内部的情况从而揭示病变的特点在,#病变内的囊腔既没有完全的骨性分隔 也没有完全的软组织分隔!将,#作为一个独立的亚型提出主要意义在于其生长较局限 行摘除或刮治术后复发率较低!但,#也并非是一个单一的实体根据病理和生物学行为的不同还可分为三个亚型第一型呈单纯囊性囊壁仅见上皮衬里有造釉细胞瘤的典型特点第二型伴突向腔内的瘤结节第三型肿瘤的纤维囊壁内有肿瘤细胞岛浸润可伴或不伴突向囊腔内的瘤结节!对于第一型和第二型,#采用摘除或刮治术治疗效果好复发率低但第三型,#的囊壁被肿瘤细胞浸润破坏可侵袭周围的结构单纯保守处理不易清除干净容易复发目前多主张采取与处理!#同样的方法进行治疗#:$!对恶性造釉细胞瘤的定义曾存在很多争议!有学者主张将组织分化高呈良性表现发生转移但转移瘤与原发瘤无明显区别者称为恶性造釉细胞瘤将组织分化程度较低具有恶性特征的不论是否发生转移都称为造釉细胞癌!从文献报道来看前述两种情况中后者远较前者多见#?:$!AB于:CC$年对牙源性肿瘤分类进行了修订 将恶性造釉细胞瘤定义为具有造釉细胞瘤的形态和恶性细胞学特征原发于颌骨和%或&转移性的肿瘤可能由造釉细胞瘤恶变而来也可能为原发恶性#:;:$!这一论述包括了上述两种情况得到了比较广泛的认同!但这一概念仅从形态学方面进行了阐述而没有涉及肿瘤的生物学行为!从临床诊治的角度来看对前述两种情况进行区分还是有必要的!本研究恶性造釉细胞瘤在病理上均呈恶性表现但无一例发生远处转移!首次就诊的恶性造釉细胞瘤相对于初发的良性患者 其平均发病年龄高平均病程也较长而在复发的良性造釉细胞瘤基础上发展而来的恶性造釉细胞瘤相对于复发的良性病例除了上述特点外还有复发次数多近期内生长加快的特征!在()上恶性造釉细胞瘤相对于良性者病灶较大骨质破坏范围广软组织肿块更常见且病变的边界不清!张朝晖!等D颌骨造釉细胞瘤各种亚型的()诊断!#$C MY K总之!发生在颌骨的造釉细胞瘤根据其临床生物学行为可分为多个亚型!并有良恶性之分!本研究显示实性或多囊型造釉细胞瘤多发生于中年患者!在!上多表现为强化明显的分叶状囊实性肿块!骨皮质常被穿破!但边界清楚单囊型造釉细胞瘤常见于年轻人!多表现为圆形或椭圆形囊性肿物!囊壁轻中度强化恶性造釉细胞瘤多见于年龄较大的患者!骨破坏范围广!软组织肿块常见!强化明显!边界不清#综合分析临床表现和!征象有助于对这三种类型的造釉细胞瘤进行区分!从而可帮助确定治疗方案#!参考文献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周志瑜!卢勇J恶性造釉细胞瘤和造釉细胞癌的病理学研究$:%J中华口腔医学杂志!?Q!NB&N(?RQJ衣作安!梁新华!郑光勇!等J造釉细胞癌的临床病理学研究$:%J临床口腔医学杂志!B!&(ARBJ杜平功!郑家伟!杨育生!等J颌骨恶性成釉细胞瘤例报道$:%J上海口腔医学!BN!N&P(OBROOJF$.F!$(&$!U$.$.-1-G!(1$5J I.(5-95$31-.$F14(.$_F55-.$&F905$%(6F-(?B!AO&B(NA?RN?NJF$.F!$(&$!;a$M$!(1$5J W731F/5(3F-3-8 14(.$_F55-.$&F905$%(6F-(?!&O(?ONR?O?J!编辑及校对#谢汝华$钟均行$%$B%$N%$O%$P%$%$Q%$A%$?%$%$%$B%$N%$O%张朝晖!等J颌骨造釉细胞瘤各种亚型的W诊断%四川肿瘤防治&!#年征订启事+四川肿瘤防治,为公开发行的科技期刊!刊号,Z QRBAWZ PROAQbH-近几年来受到广大读&作者的欢迎与好评#邮发代号BROB#本刊主要报道国内外肿瘤防治研究领域的新成果.新进展#开设栏目有肿瘤流行病学.基础研究.肿瘤病理.临床诊治经验.病例报告.综述.讲座.肿瘤护理.国外研究动态等#是各级医疗卫生及科研单位医务工作者具有指导意义和参考价值的学术期刊#本刊为季刊!大开本#邮政发行!邮发代号BROB!敬请读者及作者踊跃投稿!欢迎订阅!本刊BO年订户!凭邮局订阅存根复印件可免交稿件处理费#每期定价AJ元!全年订价NBJ元#需订阅者请到当地邮局订阅!错过订阅时间可直接向编辑部订阅!款汇至成都市人民南路四段PP号!+四川肿瘤防治,编辑部收!邮编O#!#$C MY K