小儿腹痛的诊断思维程序.pdf

临床评价文章编号：!#$%&（%）$!&$小 儿 腹 痛 的 诊 断 思 维 程 序王茂贵(王宝西中图分类号：)*%(文献标识码：+作者单位：第四军医大学第二附属医院儿科（西安，*!,）(关于小儿腹痛诊断、治疗各种形式的讨论，近年已进行多次。随着时代进展，有关基础及临床的研究不断取得突破，特别是小儿消化道内窥镜检查的普及和技术水平的提高，以及腹部-型超声、核素检查、./、0)1、消化道测压、23 监测及幽门螺杆菌（34）感染病原学及血清学检测等新技术的开展，使小儿腹痛诊断及治疗水平明显提高。在此基础上再次讨论小儿腹痛的诊断可能比过去更为明确和清晰。当今强调循证医学!，其核心是以经验为基础的良好意愿医学 5677$869:;:;:6，亦称经验医学（682;?;97 86=;:6）向以科学为依据的即有据可循的现代医学发展。但循证医学并非替代经验医学，仍不能忽视儿科医师临床经验的积累及基本技能训练，同时应强调证据的权重与其代价并非函数关系，对于疾病的判断与决策，证据的多少应适当。因此，“循证医学”与“经验医学”应紧密结合，贯穿于小儿腹痛诊断思维的始终。!(腹痛的确认(腹痛属小儿疼痛范畴，鉴于疼痛为主观的感知，并非如“发热”测量体温即可确定。腹痛的表述有赖于患儿，但由于年龄分期差异悬殊，使得小儿腹痛的临床表现年龄特点特别显著。!新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题。实际情况是从胎儿期开始，人类感知疼痛的中枢、末梢和传导系统已形成并具备功能%，。同时依据神经系统可塑性理论&，又认为新生儿出生时神经系统尚未发育完全，此时若有疼痛刺激，可引发神经纤维间的异常连接，导致神经系统发生永久性改变及相对应的药理作用基础的变化，而且尚可引发精神躯体症状和形成痛觉高敏。因此新生儿腹痛对其今后神经系统有重要影响，应予以高度重视。小儿腹痛（疼痛）客观存在，对于无法表述之患儿，可依据其行为表现和生理指标变化程度进行评估。小儿面部表情与疼痛程度相关，表现为：皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同，儿科医师对以上表现均较熟悉，但缺乏量化评估依据#；幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力，但准确性差，评估时仍需慎重。面部表情 A 种差别量表法可以参照应用B（见图!），+C D 代表各量级的“积极”影响，E 代表中性，F C 1 代表各量级的“不良”影响；#学龄期儿童表述腹痛较为准确，随着年龄的增长，疼痛的局限化趋于明显，可采用的评估方法有“小儿视觉模拟评分法”（G+H 法）*、“I4H”（JKL6M;N6 29;:O976）B评分法（见表!）。评估疼痛的各种方法均要求连续性、客观性、科学性，严防主观的暗示或粗暴对待患儿。个别学龄期“患儿”应谨慎除外“伪病”，曾被称之为“拒学性腹痛”，属小儿心理障碍范畴，其病史资料与客观检查有诸多矛盾之处，且富于戏剧性色彩（如医师判定可能有病理状况，小儿需停学观察时，“患儿”腹痛立即消失）。图!(小儿面部表情 A 种差别量表法表!(I4H 评分表观察指标标准分数血压增高小于术前!P增高相当于术前!P C%P!增高相当于术前%P CP%哭闹无哭对爱抚有反应!哭对爱抚无反应%运动安静不停地动!折腾（乱蹦乱跳）%烦躁睡眠或安静轻度烦躁!歇斯底里%语言或形体语言睡眠或述无痛轻度痛不能定位!中度痛能定位（指或说）%(注：Q B 为重度疼痛。本评分法原为小儿外科范畴，小儿内科医师可参照应用。&!中国实用儿科杂志%年 月 第!,卷 第 期!确认腹痛的存在是临床思维的首要程序，除部分病例遇到困难，多数患儿能“一步到位”确认。!掌握腹腔内脏疾病、腹腔外疾患及全身性疾病引起小儿腹痛之临床特点#!（详见本期有关各专章）。如!阑尾炎、美克尔憩室、肠系膜淋巴结炎、出血性坏死性小肠结肠炎、溃疡性结肠炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿、腹膜炎、泌尿系感染、消化道梗阻、腹内脏器扭转、出血、穿孔、损伤、空腔脏器破裂、腹外疾患及全身性疾病引起之腹痛，各具其临床特点，通过详细询问病史及细致反复的体检可逐一区分。小儿腹痛临床特点，临床医师必须了如指掌，方能结合必要的辅助检查，争取在较短时间内予以确诊。疑难病例需住院严密观察方能明确诊断，切忌武断、简单处理而终结诊疗过程。本人近期曾接诊$名学龄前小儿，主诉腹痛$年余，曾转诊多家医院，行胃镜、全消化道钡剂及腹部%型超声等检查，均诊断为功能性再发性腹痛予以一般处理，但腹痛未获缓解。此次住入我院复查腹部%超，于胰腺部位发现可疑囊性肿物，后经腹部&、()*检查及血、尿淀粉酶检测，诊为慢性胰腺炎合并假性囊肿，转小儿外科后手术探查进一步证实上述诊断，予以手术治疗，患儿痊愈出院。#及时随访可修正个别病例因就诊时间差异、内脏解剖位置异常（如异位阑尾、内脏扭转）、腹痛程度判断困难以及药物（镇静止痛药、激素、抗生素）对症状影响，使症状、体征不典型而造成不恰当的诊断、治疗。$注意鉴别器质性疾病与功能性疾病同时并存，如肠蛔虫症时因虫体刺激可引起肠痉挛致阵发性腹痛，但亦可因蛔虫成团而阻塞肠腔出现肠梗阻，此时需小儿内、外科医师共同观察处理+。%内科性疾病在不同病期可向外科性疾病转化，如过敏性紫癜可致严重腹痛，早期系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致，不需手术，但晚期病例可并发肠套叠、肠穿孔，则需手术治疗。&两种以上疾病并存或多发畸形，如美克尔憩室并发阑尾炎。诊断功能性再发性腹痛应谨慎，其重要性有关资料已反复论证,，在此无须赘述。诊断功能性再发性腹痛合并心理障碍因素时，必须有客观的心理测试检查，无器质病变并非心理障碍的诊断依据。(小儿排便紊乱（包括婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪滞留）、功能性消化不良，非特异性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛及吞气症等均可致腹痛$-。)近年对以腹痛为主要表现的上消化道疾病与./感染的关系曾进行广泛讨论，应用胃镜钳取胃窦部粘膜行病理学及./检测，病变检出率接近$-0，./平均感染率 1+2+0，并随年龄增长而增加。说明./感染为小儿腹痛之重要原因之一。给予适当处理，治疗后腹痛获缓解或痊愈，值得重视$。*学龄期儿童反复腹痛的病因比较复杂，涉及消化、循环、神经、泌尿、生殖等多个系统$疾病共-余种，说明器质性疾患为引起学龄期儿童反复腹痛的重要原因。笔者曾遇$例#岁女童腹痛达 3 年，胃镜检查为“浅表性胃炎”，按此治疗经久不愈，此后予以腹部%超及消化道钡剂检查，提示十二指肠降部受压，拟诊为“环状胰腺”，经手术探查证实，术后症状全消。此例与典型环状胰腺以呕吐为主要症状者不同，因此遇有非典型临床表现之病例应全面考虑，系统回顾、逐一排除少见情况。1!确定病变部位与性质14$!腹内脏器与皮肤感觉有一定的感应区，可协助确定病变部位。但由于小儿年龄特点及病因、病程、病期不同，其准确性较差，仅供临床判断时参考（见表）。如急性阑尾炎早期腹痛部位常在脐部、下叶肺炎所致之感应痛在右上腹。表!腹内脏器在皮肤的感应区脏器传入神经体表感应区胃内脏大神经上腹部小肠内脏大神经脐部阑尾内脏大神经右下腹部升结肠腰交感神经链与下腹部、耻骨上区主动脉前神经丛直肠、乙状结肠盆神经及其神经丛会阴部、肛门区肝、胆内脏大神经右上腹及右肩背部肾、输尿管内脏大神经及肾神经丛腰部及腹股沟区14!腹痛症状分析需注意!部位：功能性腹痛多为脐部非放射性疼痛，如偏离腹中线多为器质性病变；功能性腹痛多为持续性钝痛或隐痛，仅偶尔为锐痛或绞痛；#腹痛轻重：功能性者多为轻、中度腹痛，严重腹痛多考虑器质性病变；$发作特点：功能性者多为发作性，如为持续性腹痛（特别是睡眠中痛醒者）应多考虑器质性病变；%注意全身状况：功能性腹痛全身状况良好，而器质性腹痛常影响精神、睡眠及食欲，有时伴发热。14 1!体格检查!对腹痛患儿应进行全面体检，以避免遗漏腹部以外的病灶，特别是大叶性肺炎、泌尿系结石、心包炎、带状疱疹、过敏性紫癜、溶血性贫血及血友病等。此外应注意患儿精神、表情、面色及体位。对婴幼儿患儿应注意机体应激性过高的特点，局部病变刺激可引起较剧烈的全身反应，以致掩盖局部病变的症状、体征，如婴儿阑尾炎可迅速引起高热等症状，以致常忽略腹痛。14 14$!腹部检查：!仍按望、触、叩、听顺序，但鉴于各年龄组小儿及患儿合作程度不一，可灵活掌握；尽可能查明阳性和阴性体征，对明确诊断有决定意义；#触诊为关键，以查明压痛、反跳痛及触摸肿物为主，手法轻柔不应增加患儿痛苦，先从不痛之部位开始检查，并按浅、中、深的层次触摸。触诊同时可与患儿交谈，使其转移注意力，并察看面部表情，判断患儿对触诊的反应。女性患儿应注意卵巢囊肿破裂、扭转及输卵管炎可能被误诊为阑尾炎。14 14!直肠指检!为体检之最后必行步骤，注意：!直肠内有无压痛、肿块、粪块；指套有无粘附血液、粘液及脓液，特别对消化道出血（如肠套叠、肠重复畸形及出血性坏$5$中国实用儿科杂志-1 年 1 月 第$+卷 第 1 期死性肠炎）有重要意义。个别病例应行直肠、腹部双合诊。!辅助检查 血尿粪常规检查必不可少，其意义在此不必赘述。特殊检查：!#线腹部平片、钡剂造影应根据病情选择。腹部$型超声检查可发现腹部肿物、积液及其它异常情况。因其无创和简便，诊断可疑病例时应列为常规检查项目。#%&、()、数字减影、选择性血管造影等检查，可依据需要进行。$腹腔穿刺、腹腔灌洗检查，对腹膜炎、腹部外伤患儿，其它检查不能确诊时可选择。%胃镜、结肠镜、胆道镜及腹腔镜检查，对胃炎、消化性溃疡、消化道出血、炎性肠病、胆道畸形等疾患应分别列为常规检查项目。&胃肠动力学检查：近年研究*+发现，小儿胃肠动力障碍性疾病（如胃轻瘫、假性肠梗阻、功能性便秘等）亦可致腹痛，应进行胃排空、消化道测压、胃肠电图、肌电图检查予以确定。依据病史、查体及辅助检查结果，进行全面思考确定拟诊范围及初步诊断，并予以初步处理，再继续严密观察症状、体征变化及辅助检查的动态结果，为小儿腹痛诊断思维程序的全过程，建议的诊断思维程序见图,。此外，对特殊病例有针对性随访观察十分必要，不但可以及时修正诊断和更改治疗方案，而且对预后有积极意义，并可不断总结经验，指导今后的临床诊断，提高水平。图,小儿腹痛的诊断思绪程序图 综上所述，诊断小儿腹痛应具备解剖学、生理学、病理生理学、病原学及胃肠动力学基础知识，方能综合临床及辅助检查提供之诊断依据，结合小儿年龄特点作出正确判断，准确诊断小儿腹痛的病因，予以适当治疗并进行必要的随访，使患儿获得痊愈。参 考 文 献*胡皓夫-应用循证医学指导儿科临床实践-实用儿科临床杂志，,.,，*/（+）：,00,12314 5，678496 5-:1;4664?，7A，6?;6AA1AAB1?C-C:1246?1AB1?64?4?1?6641?A C-P6N K?4B（EQ），,.，,R（R）：,/!沈永清，于布为-疼痛传导途径的发育生理学研究进展-国外医学麻醉学与复苏分册，,.，,*（+）：*!G0 王士雷，李永庆-小儿疼痛的测量和术后疼痛的治疗-辽宁医学杂志，,.*，*0（!）：*/HG 孟凌新，崔健君-术后疼痛对小儿的危害及对策-辽宁医学杂志，,.*，*0（!）：*/H/严相默-临床疼痛学 -第,版-延吉：延边人民出版社，*RRG-0/H 李恭才-小儿急腹症的诊断与鉴别诊断-见：王茂贵主编-儿科医师进修必读-北京：人民军医出版社，,.-*0!R 王茂贵-小儿再发性腹痛的临床思维程序-中国实用儿科杂志，,.，*0（+）：*0!*.孙蕴伟，刘雁冰，袁耀学-小儿胃肠功能紊乱-见：陈舜年，许春娣主编-儿科消化病临床新技术-北京：人民军医出版社，,.,-*R*韩红芬，沈小明，华英，等-以腹痛为主要表现的消化道疾病与幽门螺杆菌关系的探讨-临床儿科杂志，,.*，*R（+）：*0!*,王秀香，李成柏，许致胜，等-学龄期儿童,!+例反复腹痛病因分析-实用儿科临床杂志，,.*，*G（*）：+/*+王茂贵-小儿胃肠动力病的基础与临床研究-实用儿科临床杂志，,.*，*G（+）：*/+（,.,S*S,0 收稿）（本文编辑：常 新）儿 科 学 新 书 征 订 启 事 诸福棠实用儿科学（第七版），（胡亚美、江载芳）,RH 元；小儿感染学（宫道华）*,.元；儿科疾病误诊误治与防范（卢竟）!H 元；儿科危重症与疑难病例诊治评述（袁壮）0G 元；现代儿科诊疗手册（二版，李齐岳）!G 元；儿科消化病临床新技术（陈舜年）+0 元；临床儿科急症学（魏克伦）!.元；现代儿科内分泌学基础与临床（王德芳）RH 元；临床新生儿学（马加宝）+元；小儿血脂异常（向伟）!G 元；儿科药理学与药物治疗学（王丽）*,0 元；新生儿缺氧缺血性脑病（韩玉昆）!HT 0.元；小儿肝胆系疾病（段恕诚）0!元；儿科临床诊断学（陈光福）/0 元；儿童免疫学（杨锡强）/R 元；儿科诊疗常规（宁寿葆等）!0 元。以上书价均为定价，免收邮资，购书*.元以上 R 折优惠，汇款寄天津市和平区兰州道+/号，天津市现代医药书店齐 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