肝脓肿的临床分析.pdf

8 8肝脓肿的临床分析毕文俊范竹萍尘堡趟垡垒一盘!丛堕至兰监堡盟羔盟!兰!旦堕g：坠!：!：!型!：!【摘要】目的加强对肝脓肿的认识，为临床诊疗 作提供参考。方法阀顿性分析】0 2 例肝脓删，病例，总结其临床特性：和诊疗情况。结果患者临床表现巾发热最为多见(9 4 例9 2 2)，其次为艮寒、寒战(4 9 例。4 8 0)、腹痛(4 4 例43 1)等。外J 剐虮自细胞7 t 高者占5 5 9(5 7 例)。m 系疾病(45例，4 4 1)和糖尿病(4 1 例。4 0 2)是主要发病因素。胆道是主要感染途径另有部分为隐源性，3 9 例隐源性者中1 9 例合并糖尿病。首选诊断方法为B 超(诊断率7(6)。但有7 例(6 9)患者通过B超、C T、M R I 检查仍未获确诊，需行经皮肝穿刺或剖腹探查。5 6(7 5 例中4 2 例)的患着细菌培养阴性。所获4 1 株细菌中以肺炎克雷伯杆煎为主(6 3 4)】E 胺培南、舒巴坦 头孢哌酮、舒巴坦十氨皆西林、阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟对雏兰1 5 I j 性蔚较为敏感(敏感性 9()。玎占霉素、替考拉宁对革兰阳性菌较为敏感(敏感性1 0 0)。结论糖尿病患者易发肝脓肿。【关键词】肝脓肿；胆系疾病；糖尿病C l i n i c a la n a l y s i so fl i v e ra b s c e s s e sH IW e，l 一，“n，F A NZ t u p i n g 1)e p a r t m e n to f G a s t r o e n t e r o l o g y，R e n j iH o s p i t a l，S h a n g h a iI n s t i t u t e(|D i g e s t i r eD i s e a s e，(?o l l e g e0fM e d i(|。i n e，S h a n g k a。I i a o t o n gU n i v e r s i t y，S h a n g h a t2 0 0 0 0 1，C h i n aC o r r e s p o n a i n ga u t h o t。：F A NZ h u p i n g，E m a i l：z k u p i n g 一|c I n 16 3 c n f n A b s t r a c t 0 b j e c t i v eT of u r l h e ru n d e r s l a n dl i v e ra t)s e e s s e s，S Oa st og u i d et h ec l i n i c a lw o r k M e t h o d s l h ec l i n i c a ld a t ao f10 2p a t i e n t sw i t hl i v e ra 1)s c e s s e sw e r er e t r o s p e(t i v e l ya n a l y z e d T h ec l i n i c a lf e a t u r e so ft h ep a t i e n t sa n dt r e a t m e n tV v e r eS O I n i T I a li z e d R e s u l t sT h ep a t i e n t su s u a l l yp r e s e n t e dw i t hf e v e r(一9 4，9 2 2)，c h i l la n dr i g o r(n=4 9，4 8 0)a n da b d o m i n a lp a i n(n 一4 4，4 3 1)A m o n g1 0 2p a t i e n t s，5 7(5 5 9)h a dl e u k o e y t o s i s B i l i ar yt J a c td i s e a s e sa n dd i a b e t e sm e l l i t u sw er ec o m m o nu n d e r l y i n gd i s e a s e df o u n di n4 5(4 4 1)a n d11(4 0 2)p a t i e n t sw i t hl i、7 e l-a 1)s c c s s e 一，r e s p e c l i v e l y T h ei n f e c t i o nw e r en l o l ec 0 1 2 1 I n O D l)f o u n dv i ab i l i a r ytr a c lt h a nv i ac r y p l o g e r f i c U hr a s o n o g r a p h yw a st h ef i r s tc h o i c ef o rd i a g n o s i so ft h el i v e ra b s c e s s e d(d i a g n o s l i cr a t e7 0 6)B u t 八6 9)p a l t e n t sw h of a i l e dd i a g n o s e sw i t hu l t r a s o n o g r a p h y，(”ro rM Ri m a g ew e r ep e r f o r m e du l t r a s o l l o g r a p h yg u i d e dp e r c u l a n c o t l sa s p i r a t i o no rs u r g i c a lo p e r a t i o n N e g a t i v eg c r m i e u l t u r e sw e r ei d e l l l i f i e di n5 6(4 2 7 5)o tp a t i e n t s F o r t y-ones t r a i n sw e r ei s o l a t e da n dK l e b s i e l l ap n e u m o n i a e(6：；4)w a st h em o s tp r e d o m i n a t T h es e n s i t i w t i e so f(；r a mn e g a t i v eb a c i l l it oi m i p e n e m，s u l p e r a z o n，u n a s y n，a m i k a e i n，c e t t a z i d i m e，c e f e p i m ew e r e 9 0，w h i l et h es e n s i t M t i e so fG r a t np o s i t i v eC O C C L I St OV a i l(o m y c i na n dt e i e o p l a n i nW t 2 F C1 0 0 C o n c l u s i o nP a t i e n t sw i t hd i a b e t e sm e l l i tL I Sa r es u,h c e p t i l)kI ol i v e l+a 1)s c e s s e s K e yw o r d s L i v e ra b s c e s s e s；B i l i a r yt r a e ld i s e a s e s；D i a b e t e sm e l l i t u s肝脓肿的病因分为细菌性和阿米巴性，但后者十分少见。为加强对肝脓肿的认识，并为临床工作提供参考，现将我院近年的肝脓肿临床资料进行回顾性分析和总结。作者单位：2 0 0 0 0 1h 海交通大学医学院j 埘埔t-济医院消化科上海市消化疾病研究所通信作者：范竹萍，E r n a i l：z h u p i n gf a n 16 3 C O I T I资料与方法沦著l。临床资料：收集2 0 0 3 年L 月至2 0 0 6 年12月我院住院患者中的细菌性肝脓肿资料1 0 2 例。结合临床表现和辅助检查，参照文献】中的诊断标准予以确诊。2 方法：统 t-临床表现、合并症、并发症、影像学检查、病原学检查、血常规、肝肾功能、甲胎蛋自 万方数据塑垡逍丝盘查!至!塑筮!堂笙!塑!墅!g!坠!业!塑!Y!：!：盥!：!(A F P)等实验室检查情况及治疗情况。疗效观察时间至出院截止，判断标准：痊愈：症状、体征消失，脓肿完全吸收；显效：症状、体征消失，脓肿明显吸收；好转：症状、体征好转，脓肿有所吸收；无效：症状、体征、脓肿大小无变化或加重。其中痊愈、显效视为有效。结果1 一般资料：本组1 0 2 例细菌性肝脓肿患者，年龄1 8 9 0 岁，中位年龄6 9 3 岁。男性5 4 例，女性4 8例。从发病至确诊历时1 9 0d 不等，平均1 6 8d。2 临床表现：本组1 0 2 例中发热9 4 例(9 2 2)，其次为畏寒、寒战4 9 例(4 8)，腹痛4 4 例(4 3 1)。3 并发症与合并症：本组1 0 2 例中3 例(2 9)存在并发症，其中肺脓肿1 例，与胆囊形成内瘘1 例，脓肿破裂致腹膜炎1 例。1 0 2 例中存在合并症8 1 例(7 9 4)。胆系疾病是肝脓肿最常见的合并症(4 5 例，4 4 1)，其次为糖尿病4 1 例(其中3 6 例有糖尿病史，5 例入院后确诊糖尿病)。4 5例胆道途径感染患者中有1 5 例(3 3 3)、1 8 例血行感染患者中有7 例(3 8 9)、3 9 例隐源性感染患者中有19 例(4 8 7)合并糖尿病。1 0 2 例患者确诊肝脓肿前7 例曾发生上呼吸道感染，2 0 例有胆道手术史，l 例为肝移植术后。4 脓肿的位置、数量和大小：1 0 2 例中7 4 例(7 2 5)脓肿位于右肝，5 例(d 9)左右肝均有。8 7 例(8 5 3)脓肿为单发。7 7 例(7 7 5)脓肿直径5c n l。5 实验室检查：5 7 例(5 5 9)外周血白细胞升高(1 0 1 0 9 I。)；4 2 例(4 1 2)存在不同程度贫血。肝功能检查结果中以7 一谷氨酰转肽酶升高最为多见，占7 6 5；其次为白蛋白降低，占6 9 6。A F P 均为阴性。6 影像学诊断：B 超为首选诊断方法，诊断率为7 0 6。B 超检查后未获确诊的3 0 例患者中2 3例经C T 和(或)M R I 检查后获确诊。但仍有7 例(6 9)患者影像学检查未获确诊，改行B 超引导下经皮肝穿刺或剖腹探查。7 病原学检测：1 0 2 例患者中7 5 例行脓液和(或)血液细菌培养，其中3 3 例病原学结果阳性。其中脓液培养6 7 例，阳性3 3 例，阳性率4 9 3；血液培养4 2 例，阳性4 例，阳性率9 5。培养共获4 1株细菌，其中同一脓液标本中培养出2 种细菌的共4 例。4 1 株细菌中3 7 株来自脓液、4 株来自血液；以革兰阴性菌为多，有8 种，共3 4 株(8 2 9)；革兰阳性菌有6 种，共7 株(1 7 1)。在检出的4 1 株细菌中，肺炎克雷伯杆菌共2 6 株，最为多见(6 3 4)。8 药敏实验结果：本组检出的革兰阴性菌中3 2株对亚胺培南敏感，2 株耐药，敏感率达9 4 1；对舒巴坦+头孢哌酮、舒巴坦+氨苄西林、阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟的敏感性亦均高于9 0；对哌拉西林的敏感率低于5 0。经氨苄西林检测的2 9株无一对其敏感。2 6 株肺炎克雷伯杆菌对头孢吡肟、哌拉西林十他唑巴坦、舒巴坦+头孢哌酮的敏感率高达1 0 0。本组检出的革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁、克林霉素、红霉素、青霉素、氨苄西林的敏感性分别为1 0 0、1 0 0、6 6 7、6 0 0、5 0 0、3 3 3；对环丙沙星和庆大霉素均不敏感。本组中有3 株细菌(2 株来源于脓液、】株来源于血液)超广谱B 一内酰胺酶(E S B L)阳性，皆为肺炎克雷伯杆菌，占该菌总数的1】5，对头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素、阿米卡星、加酶抑制剂抗生素均敏感，对头孢噻肟、第二代头孢、哌拉西林和氨苄西林均耐药。9 治疗方案及临床疗效：单纯抗生素治疗3 0例(2 9 4)，抗生素+B 超引导下经皮肝脓肿穿刺抽脓6 4 例(6 2 7，其中2 例置管引流)，抗生素+脓肿切开引流8 例(7 8)。抗生素治疗为甲硝唑联合1 或2 种其他抗生素，经验性选用第三代头孢和(或)喹潜酮类，获取病原学结果后依据药敏试验选用敏感的抗生素。给药途径为先静脉滴注，后改口服。经皮肝穿刺引流单次抽液量0 8 1 2 0 0m l，2 例置管引流者分别置管7 和16d。至出院时各治疗组疗效见表1。平均住院天数2 1 6d。单纯抗生素治疗组无效的3 例因个人原因自动出院，故未完成治疗。抗生素+经皮肝穿刺抽脓组无效的2 例因个人原因自动出院，死亡的2 例分别死于胆管癌晚期全身多器官功能衰竭和呼吸衰竭。抗生素+肝脓肿切开引流组1 例死于心力衰竭。表1 各组疗效情况 例()万方数据讨论中华消化杂志2 0 0 8 年2 月第2 8 卷第2 期C h i nJD i g，F e b r u a r y，2 0 0 8，V 0 1 2 8，N o 2细菌性肝脓肿是由于细菌经各种途径进入肝脏，肝实质发生炎性反应和坏死，是一种继发性感染性疾病。过去曾认为其他腹腔感染时细菌随门静脉上行进入肝脏是细菌性肝脓肿的主要病因。2 0 世纪6 0年代时胆道蛔虫症是其主要病因。但近年来以上病因引起的细菌性肝脓肿病例已少见。近三十年的资料显示：各种肝内、外胆道疾患如胆石症、胆囊炎、胰腺炎及胆系恶性肿瘤致胆总管狭窄并发生逆行性感染而引起的肝脓肿明显增多。原因不明的肝脓肿称为隐源性肝脓肿，可能与肝内的隐匿病变有关，当机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿，此类肝脓肿亦有增多趋势 2 一。隐源性肝脓肿中2 5 伴有糖尿病。有研究认为，糖尿病已成为肝脓肿重要的独立易感因素 4|。糖尿病患者易发生肝脓肿，可能有如下原因：糖尿病患者蛋白质合成能力减弱，分解代谢加速，氮负平衡，细胞免疫和体液免疫功能下降；长期高血糖可抑制白细胞趋化和吞噬能力；高血糖利于细菌生长繁殖；糖尿病患者易合并胆系疾病，细菌易经血液循环或胆道进入肝脏，发生不易控制的严重感染。随着肝移植术的开展，肝移植后的肝脓肿亦不容忽略。此类患者由于长期应用免疫抑制剂，需注意预防各种感染，以免病原体入侵肝脏形成脓肿。典型的肝脓肿依据其临床表现及影像学检查结果不难确诊，但早期病例或并发其他疾病时易被漏诊，脓肿未液化时易与肝脏恶性肿瘤混淆。2 0 世纪6 0 年代时，细菌性肝脓肿患者发热(约8 0)、腹痛(8 0 1 0 0)、纳差症状较明显，体检时腹部压痛(1 0 0)、肝脏肿大(8 6)，实验室检查可见白细胞升高(8 7)。本研究中患者的临床表现与以往相比种类少有改变，但发生率明显降低。故临床上对不明原因的发热患者需警惕此病。B 超依然是肝脓肿的首选诊断方法，但仍有部分病例的诊断尚需依赖(：T 和M R l 检查。影像学检查未能确诊者需行经皮肝穿刺或剖腹探查。本研究显示，肺炎克雷伯杆菌为肝脓肿优势菌，一些以往少见的细菌和条件致病菌的感染有增多趋势，而过去被认为是肝脓肿常见致病菌的大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌等本组并未榆出。近年来细菌性肝脓肿的病原学发生r 很大的变化，多项研究报道证实肺炎克雷伯菌逐渐取代了既往大肠埃希菌的地位，构成比甚至高达6 0 2|。亚胺培南、舒巴坦+头孢哌酮、舒巴坦+氨苄西林、阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟对革兰阴性菌敏感性较高，万古霉素、替考拉宁对革兰阳性菌敏感率较高，这与刘真真和范昕建嘲的结果相似。本组革兰阳性菌对环丙沙星的敏感率为0，但因本组检出的革兰阳性菌仅7 株，不能全面反映其真实的耐药情况。本组有2 株细菌对亚胺培南、西斯他丁钠耐药，1 株为对其天然耐药的嗜麦芽窄食单胞菌，另1 株为肺炎克雷伯菌。由于临床一E 对肝脓肿的认识较过去加强及抗生素制剂的发展，本研究显示仅2 9 的肝脓肿患者出现并发症，较过去减少。细菌性肝脓肿的治疗方法有：单纯抗生素治疗，抗生素+B 超引导下经皮肝脓肿穿刺，抗生素+肝脓肿切开引流，抗生索+肝脏部分切除。随着影像学技术的进步及介入超声技术的发展，B 超引导下经皮肝脓肿穿刺抽液及置管引流成为细菌性肝脓肿的主要治疗手段 5，6 ，本组6 2 7 的患者采用此法治疗，其中8 7 5 有效，7 8 好转。此法可控制感染和脓毒血症，并根据脓液细菌培养结果指导用药，还可通过进一步检查明确诊断，确定是否需行手术治疗，从而有利于提高治愈率、减少手术并发症及再手术率。随着B 超引导下经皮肝脓肿穿刺治疗的开展，大部分患者可避免脓肿手术切开引流，本研究中仅7 8 的患者需行手术肝脓肿切开引流，这些患者的手术原因主要为：多发性脓肿且脓腔较大；脓肿位置深或毗邻膈肌，经皮肝穿刺易发生并发症；其原发疾病需开腹手术处理。参考文献 1 巫协宁化脓性肝脓肿巫协宁临床肝胆系病学一t：海：上海科学技术文献出版社，2 0 0 2：4 2 3 r2 刘真真熊亚莉，卢家桀，等2 6 7 例细菌性肝脓肿患者的临床表现及病原学分析临床内科杂志，2 0 0 6，2 3：4 6 4 4 6 6 f3 刘真真，范听建我国细菌性肝脓肿的珍治状况寄生虫病与感染性病，2 0 0 5 3：l3 3 13 4 4 李力川，朱兴糖尿病合并细菌性肝脓肿z 9 例诊治体会中国现代手术学杂志，2 0 0 6，1 0：1 5 4 _ 5 项明，万亮，E 灭翔。等经皮肝穿刺置管引流与手术引流治疗细菌性肝脓肿的疗效报告巾华国际医学杂志，2 0 0 4，4：】8 0 1 8 2 6 岳邦彦，闫良生穿刺置管引流治疗肝脓肿3 8 例中华现代医学杂志，2 0 0 3 1：3 5 5(收稿日期：2 0 0 7 0 72【)(本文编辑：杨学文)万方数据肝脓肿的临床分析肝脓肿的临床分析作者：毕文俊，范竹萍，BI Wen-jun，FAN Zhu-ping作者单位：上海市消化疾病研究所,上海交通大学医学院附属仁济医院消化科,200001刊名：中华消化杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF DIGESTION年，卷(期)：2008,28(2)被引用次数：1次 参考文献(6条)参考文献(6条)1.巫协宁 化脓性肝脓肿 20022.刘真真;熊亚莉;卢家桀 267例细菌性肝脓肿患者的临床表现及病原学分析期刊论文-临床内科杂志 2006(7)3.刘真真;范昕建 我国细菌性肝脓肿的珍治状况期刊论文-寄生虫病与感染性疾病 2005(3)4.李力川;朱兴 糖尿病合并细菌性肝脓肿29例诊治体会期刊论文-中国现代手术学杂志 2006(10)5.项明;万亮;王灭翔 经皮肝穿刺置管引流与手术引流治疗细菌性肝脓肿的疗效报告期刊论文-中华国际医学杂志 20046.岳邦彦;闫良生 穿刺置管引流治疗肝脓肿38例期刊论文-中国现代医学杂志 2003(01)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.白熙 肝脓肿117例临床分析期刊论文-中国医刊2009,44(11)2.邹建华.陈磊.郑起.林擎天 肝脓肿的诊断和治疗期刊论文-肝胆胰外科杂志2009,21(5)3.陈军.刘斌.甘华葵.孙毅.丁燕 糖尿病并发肝脓肿早期表现及治疗分析期刊论文-西部医学2009,21(4)4.金炜东.卢绮萍.蔡逊.汪训实.曹均.JIN Wei-dong.LU Qi-ping.CAI Xun.WANG Xun-shi.CAO Jun 单发及多发细菌性肝脓肿临床资料的对比分析期刊论文-中国普通外科杂志2006,15(7)5.朱金海.陈燕凌.韩圣华.陈辉星.杜强.ZHU Jin-hai.CHEN Yan-ling.HANG Sheng-hua.CHEN Hui-xing.DU Qiang 细菌性肝脓肿的病原检测及其诊治期刊论文-中国人兽共患病学报2008,24(10)6.李婧.符颖.王吉耀.曾蒙苏.涂传涛.沈锡中.蒋炜.LI Jing.FU Ying.WANG Ji-yao.ZENG Meng-su.TU Chuan-tao.SHEN Xi-zhong.JIANG Wei 肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床及影像学特征期刊论文-中华消化杂志2010,30(4)7.吴辉.张永久.南林.张雷华.闫兵.张军.史衍辉.林海 肝脓肿的现代外科治疗期刊论文-中华肝胆外科杂志2008,14(12)8.王郁杰.贾克丽.冯素萍.马应杰 糖尿病合并细菌性肝脓肿17例分析期刊论文-中国误诊学杂志2008,8(9)9.赵宗珉.赵金满.万建华.Zong-Min Zhao.Jin-Man Zhao.Jian-Hua Wan 肺炎克雷伯杆菌肝脓肿与非肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的临床比较期刊论文-世界华人消化杂志2006,14(16)10.顾芳.蒋邵宁.吕愈敏 细菌性肝脓肿107例诊断与治疗回顾分析期刊论文-中国实用内科杂志(临床版)2006,26(15)引证文献(1条)引证文献(1条)1.孟华.刘丽娜 细菌性肝脓肿80例临床分析期刊论文-中华实用诊断与治疗杂志 2011(5)本文链接：http:/