关于小学生近视情况的调查问卷.doc

关于小学生近视现状调查问卷 各位同学，您们好！为了详细了解青少年近视的现状，我设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作！注意事项：所有问题都没有标准答案，也没有对与错。请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里.性别： 年龄： 年级：1、 你是否近视？（ ）A.是 B.否回答是的同学请继续作答2-19题回答否的同学请继续作答20-31题2、你们班级中有多少近视的同学？（ ）A.没有 B.10个以下 C.10-20个 D.一半以上3、你现在近视的度数是多少？（ ）A.100度以下 B.100-200度 C.200-300度 D.300-400度 E.400度以上3、你的眼睛度数是否越来越高？ （ ）A.不是 B.是 4、 你是从什么时候开始近视？（ ）A. 上小学以前 B.小学低年级 C.小学中年级 D.小学高年级5、你现在平均每天做多长时间的作业？（ ）A.半小时以内 B.半小时-1小时 C.1小时2小时 D.2小时以上 6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（ ）A.半小时以内 B.半小时-1小时 C.1小时2小时 D.2小时以上 7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（ ）A.没有 B. 偶尔 C.经常8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（ ）A.半小时以内 B.半小时-1小时 C.1小时2小时 D.2小时以上 9、你现在有躺在床上看书的情况吗？（ ）A.没有 B.偶尔 C.经常10、你现在有走路、乘车看书的情况吗？（ ）A.没有 B.偶尔 C.经常11、你现在是否注意读写光线？（ ）A.从不注意 B.偶尔注意 C.经常注意12、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（ ）A.不正确 B.有时正确 C.基本正确 D.正确 E.完全正确13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（ ）A.没有 B.偶尔 C.经常14、你是如何近视的？（可多选）（ ）A.疾病、遗传 B.上网、看电视过长 C.学习时间过长 D.不注意用眼卫生 E.看书做作业姿势不正确 F.其他15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗？（ ）A.没有影响 B.有一点影响 C.有影响 D.很有影响 E.其他 16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（ ）A.没有影响 B.有一点影响 C.有影响 D.很有影响 E.其他 17、你觉得近视会让你苦恼吗？（ ）A.根本不会 B.有时候会 C.会 D.很苦恼 E.其他18、对预防近视的知识你了解吗？ （ ）A.不了解 B.了解一点 C.了解 D.很了解 E.其他19、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（ ）A.做眼保健操 B.定期视力检查 C.注意不要过度用眼 D.合理饮食、睡眠充足 E.其他20、你们班级中有多少近视的同学？（ ）A.没有 B.10个以下 C.10-20个 D.一半以上21、你平均每天做多长时间的作业？（ ）A.半小时以内 B.半小时-1小时 C.1小时2小时 D.2小时以上 22、你平均每天看电视的时间大概是多久？（ ）A.半小时以内 B.半小时-1小时 C.1小时2小时 D.2小时以上 23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（ ）A.没有 B. 偶尔 C.经常24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（ ）A.1小时以内 B.12小时 C.2小时以上25、你有躺在床上看书的情况吗？（ ）A.没有 B. 偶尔 C.经常26、你有走路、乘车看书的情况吗？（ ）A.没有 B.偶尔 C.经常27、你是否注意读写光线？（ ）A.从不注意 B.偶尔注意 C.经常注意28、你看书、写字的姿势是不是正确？（ ）A.不正确 B.有时正确 C.基本正确 D.正确 E.完全正确29、你每天有坚持做眼保健操吗？（ ）A.没有 B.偶尔 C.经常30、你对预防近视的知识你了解吗？（ ） A.不了解 B.了解一点 C.了解 D.很了解 E.其他31、你认为如何才能保护视力或预防近视？非常感谢您的支持与配合！祝您学习进步，生活愉快！ 结斯小学六年级