关于小学生近视问题的调查问卷.doc

关于小学生近视问题的调查问卷
1、你现在的视力是多少？ * (必填, 单选)
5.0或以上
4.5至4.9
4.4及以下
2、你近视吗？带眼镜吗？ * (必填, 单选)
近视不带眼镜
近视带眼镜
都不是
3、你从几岁开始近视？ * (必填, 单选)
7岁及以下
8岁至10岁
11岁及以上
4、你的近视是什么原因造成的？ * (必填, 多选, 至少选择1项, 最多选择4项)
经常玩电脑、看电视
看书时间长
姿势不正确
其他
5、你是否经常做眼保健操? * (必填, 单选)
经常
偶尔
很少做
从来不做
6、你班的近视人数有多少？ * (必填, 单选)
5人或以下
6人-10人
11人-15人
15人以上
7、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？ * (必填, 单选)
很大影响
影响一般
影响不大
毫无影响
8、对于保护视力，你有什么建议？ * (必填)