冠状动脉介入治疗后血清心肌酶谱升高对.pdf

作者单位：100730 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院心内科临床研究冠状动脉介入治疗后血清心肌酶谱升高对预后的影响黄超联朱文玲沈珠军曾勇姜秀春李燕华【摘要】目的观察冠状动脉介入治疗后血清心肌酶谱升高的影响因素及其对患者近、中期预后的影响。方法对 569 例冠心病患者行介入治疗后每间隔 6h 查肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），肌钙蛋白 I（cTnI）。结果569 例患者入组，其中 CK、CK-MB 及 CTnI 均升高者 39 例（7%），酶谱升高的患者中除 3 例（1 例急性心肌梗死，2 例心包填塞）外，其余患者心肌酶升高幅度均低于正常值两倍。在 PTCA+支架组与单纯 PTCA 组，B、C 型病变组与 A 型病变组，多支血管病变组与单支血管病变组以及心绞痛组与心肌梗死组比较，发现前组心肌酶谱明显升高（P 0.05）。在住院期间和随诊（15 7）个月心肌酶谱升高组患者心脏事件明显多于正常组。结论冠状动脉介入治疗可致心肌酶谱升高，升高组患者近、中期心脏事件明显增加。【关键词】介入治疗；肌酸激酶；肌钙蛋白 IMyocardial enzyme elevation after coronary intervention correlates with clinical prognosisHUANG Chao-lian，ZHU Wen-ling，SHEN Zhu-jun，et al.Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China【Abstract】ObjectivesTo evaluate the changes and risk factors of cardiac enzymes after successfulcoronary intervention，and to assess the influence on in-hospital course and midterm prognosis.MethodsThelevels of creatine kinase，its isoenzyme and troponin-I were detected every 6 hours for 24 hours after coronaryinterventional therapies in 569 patients.ResultsDuring the period of following-up（15 7）months，the levels ofcardiac enzymes elevated in 39 among 569 patients，the ranges of which were less double times of normal valueexcept in 3 patients.There were remarkable differences between PTCA group to PTCA+STENT group，type Alesion group to type B，C lesions group，single vessel group to multi-vessels group and pectoris angina to prior MIgroup（P 0.05）.Patients with elevation of myocardial enzymes had more cardiac events than other patientsduring in-hospital and follow-up period.ConclusionsCoronary interventional therapies could cause elevation ofcardiac enzymes.The patients with elevation of cardial enzymes had more cardiac events in in-hospital andmidtermperiod.【Key words】Interventional therapy；Creatine Kinase；Isoenzyme Troponin-I我们从 1998 年 1 月至 2000 年 1 月观察行冠状动脉介入治疗患者 24h 心肌酶谱的变化，探讨心肌酶谱升高的影响因素及其对预后的影响。对象与方法1.病例选择：共有 569 例患者进入本研究，其中男性 312 例，女性 257 例，年龄 42 76（61.5 15.7）岁。所有术前查心肌酶谱正常并行冠状动脉介入治疗的冠心病患者进入本研究，急性心肌梗死患者至少在发病 2 周后并且介入治疗术前查心肌酶谱正常。有严重心力衰竭，肝肾疾病或肿瘤患者被除外。研究方法：患者常规服用阿司匹林 300mg/d，噻氯吡啶 250mg 2 次/d。患者行股动脉穿刺，使用 7-8F 动脉鞘和 6-8F 导管。首剂肝素 1 万单位，此后每间隔 1h 增加 2 000 单位。术中监测动态血压，心电图。术后即查 18 导联心电图，每间隔 6h 查肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），肌钙蛋白 I（cTnI），直至酶谱高峰下降。CK、CK-MB 和 cTnI 均升高且超过正常值一倍以上定义为酶谱升高，否则视为心肌酶谱正常。CK 采用速率法（肌酸激酶试剂盒购自北京中生生物工程高技术公司）。CK-MB 和 cTnI 的测定采用981中华心血管病杂志 2003 年 3 月第 31 卷第 3 期Chin J Cardiol，March 2003，Vol.31 No.3干免疫法（Dade Behring Inc.USA）。3.随诊：患者出院后定期门诊随诊，复查心电图、超声心动图及肝肾功能和血脂，如有可能半年后复查冠状动脉造影和心室造影。外地患者如不能来我院门诊则通过电话或书信方式随诊。4.统计方法：所测结果均为均数 标准差（-x s）。计量资料比较采用 t 检验，计数资料比较采用卡方检验，P 0.05 有统计学差异。结果569 例患者进入本研究，随诊时间 4 24 个月，平均（15 7）个月。根据患者术后血清心肌酶水平分为心肌酶谱正常组和心肌酶谱升高组。其中 CK、CK-MB 及 cTnI 均升高者共 39 例，CK-MB 升高与cTnI升高完全一致。39 例患者中除 3 例（1 例急性心肌梗死，2 例心包填塞），其余患者心肌酶升高的幅度均低于正常值两倍。心肌酶谱升高组中糖尿病患者（33%）明显多于心肌酶谱正常组（18%）（P 0.05）。心肌酶谱升高组平均年龄（64 12）岁大于心肌酶谱正常组（59 13）岁，但差异无显著性。其他危险因素包括性别、吸烟史、高血压及高脂血症等两组间差异无显著性。其中 2 例行高频旋磨术的患者术后心肌酶均升高。569例患者共784支血管进行了介入治疗，单纯行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）治疗 115 例（20%），PTCA+支架 452 例（80%），支架置入病变血管占 65%（510/748），旋磨治疗 2 例，成功率 96.4%。病变类型 A型157支，B 型439支，C 型188支。单支病变 214 例，2支或2 支以上 355 例。严重并发症发生率为 0.5%（2例慢性心包填塞，1例急性心肌梗死）。PTCA+支架组与单纯 PTCA 组心肌酶谱升高者分别为 34 例和 5 例，B、C 型病变组与 A 型病变组中心肌酶谱升高者分别为 39 例和 0 例，多支血管组与单支血管组中心肌酶谱升高者分别为 33 和 6 例，前组心肌酶谱较后组明显升高（P 0.05）。A 型病变组无一例患者酶谱升高，2 例旋磨患者酶谱均升高。心肌酶谱升高组中有 20 例（51%）患者的球囊扩张时间超过 2min。心肌梗死组中心肌酶谱升高者占1%，而非心肌梗死组心肌酶谱升高者占 6%，两组比较差异有显著性（见表 1）。住院期间心肌酶升高组有心电图异常（ST-T 改变）、心律失常（短阵室性心动过速）、低血压表现以及有胸痛症状的患者比例明显增加，两组比较差异表 1心肌酶谱升高组与正常组住院期间及随诊比较项目心肌酶谱升高组（n=39）心肌酶谱正常组（n=530）心电图 ST-T 改变均有不同程度的改变极少低血压8（21%）*19（4%）心律失常（短阵室速）3（7.7%）*0剧烈或持续胸痛21（54%）*26（5%）急性或亚急性血栓形成2（5.1%）*0心绞痛发作13（33%）*64（12%）再次心肌梗死5（13%）*8（2%）再次 PTCA 或 CABG13（33%）*45（9%）死亡1（3%）*5（1%）EF（%）（UCG）48.2%51.7%注：与心肌酶谱正常组比较，*P 0.05有显著性（P 0.05）。39 例心肌酶谱升高患者随访 4 24（15 7）个月显示心脏事件发生率明显高于心肌酶谱正常组。心肌酶谱正常组死亡的 5 例患者中 1 例死于脑出血，另 4 例的死亡与心脏事件有关。心肌酶谱升高组 1 例患者因再次心梗、心原性休克死亡。需要强调的是 3 例严重并发症患者在 8 17 个月随诊和观察中除 1 例再次行 PTCA 治疗外无严重心血管事件发生。经超声心动图复查心功能左心室射血分数心肌酶谱升高组好于心肌酶谱正常组，但差异无显著性（表 1）。讨论部分冠心病患者在行介入治疗后常有 CK，CK-MB及 cTnI 升高，文献报道约占治疗患者的 6%30%。文献报道1介入治疗后的心肌酶谱升高与后来的心肌梗死、死亡等心脏事件有关。本组 569 例患者 PTCA 或 PTCA+支架术后共发现 39 例（7%，39/569）心肌酶谱升高，除了 3 例严重并发症以外，其余患者升高幅度高于正常值一倍左右，这与 Kini等2报道不同，他们发现在 1 675 例患者中有 313 例心肌酶谱升高，而大于正常值 3 倍以上患者有 99 例（28%），同时还发现酶谱升高幅度越高，其近、中期临床并发症和心脏事件的发生率明显增多。这与我们临床观察所得的结果有些差别。我们观察到心肌酶谱升高组在住院期间严重心律失常、低血压及胸痛等并发症明显增多，但与心肌酶谱升高程度不成正比关系。建议对这些患者除了术后严密观察外，应适当延长住院时间。病变严重程度（多支病变或 B、C 型病变），支架置入，球囊扩张持续时间长，新型器械的应用以及低091中华心血管病杂志 2003 年 3 月第 31 卷第 3 期Chin J Cardiol，March 2003，Vol.31 No.3灌注、痉挛、夹层、血栓形成等与心肌酶谱升高有关，这与文献报道一致3。糖尿病患者和非心肌梗死患者在心肌酶谱升高组中显著增多（P 0.05），这可能与我国糖尿病患者以中小血管病变为主，在行介入治疗后易出现并发症有关，至于非心肌梗死组酶谱升高明显高于心肌梗死组可能与后者部分心肌已坏死或已存在心肌预缺血有关。一些学者4，5发现在介入手术过程中使用血小板受体拮抗剂B/A 后能显著减少血栓形成和低灌注等现象，从而降低了心肌酶谱升高的发生，这与改善了血液微循环有关。而 Kini 等2证实服用-受体拮抗剂患者在行介入治疗后心肌酶谱显著降低，并认为可能与降低心肌耗氧有关。本研究中大多数患者（98%，557/569）服用受体拮抗剂而其总体酶谱升高水平不高是否与其有关有待进一步证实。参考文献1 Ravkilde J，Nissen H，Mickley H，et al.Cardiac troponin T and CK-MBmass release after visually successful PTCA in stable angina pectoris.AmHeart J，1994，127：13-20.2 Kini A，Marmur JD，Kini S，et al.Creatine kinase-MB elevation aftercoronary intervention correlates with diffuse atherosclerosis，and low-to-medium level elevation has a benign clinical course：implications forearly discharge after coronary intervention.J Am Coll Cardiol，1999，34：663-671.3 Kong Q，Davidson C，Meyers N，et al.Prognostic implication ofcreatine kinase elevation following elective coronary artery interventions.JAMA，1997，277：461-466.4 Van de Werf F.More evidence for a beneficial effect of plateletglycoprotein b/a blockade during coronary interventions-latest resultsfrom EPILOG and CAPYURE trials.Eur Heart J，1996，17：325-326.5 Ohman E，Califf R，Topol E.Cardiac troponins in acute coronarysyndromes.N Engl J Med，1997，336：1257-1259.（收稿日期：2002-02-25）（本文编辑：诸永康）作者单位：312000 浙江绍兴第二医院心内科（唐欧杉、秦丰明）；浙江大学医学院附属第二医院心内科（徐耕、施育平、金国栋、傅国胜、单江）论著摘要内皮型一氧化氮合酶基因 4 内含子中 27bp 重复序列多态性与冠心病的相关性研究唐欧杉徐耕秦丰明施育平金国栋傅国胜单江探讨中国汉族人群内皮型一氧化氮合酶（eNOS）4b/a 基因多态性与冠心病的相关性。1.资料与方法：收集 154 例和 150 例健康体检者与冠心病组性别、年龄相匹配作为对照组，应用聚合酶联反应（PCR）技术和聚丙烯凝胶电脉检测 eNOS4b/a 基因型。直接计数法统计基因型和等位基因频率，并进行病例对照分析。用 SPSS10.0 统计软件分析，采用x2检验。2.结果：共检出 b/b、b/a、a/a 3 种基因型。冠心病组和对照组 eNOS4b/b、4b/a+4a/a 基因频率分别为 0.877、0.123及0.840、0.160。4a 等位基因频率两组间依此为 0.066、0.083。4b/a 和 4a/a 基因型，及 4a 等位基因频率经x2检验两组间差异均无显著性。心肌梗死组（48 例）和对照组比较，4a 等位基因频率依此为 0.063 和 0.083，差异亦无显著性。3.讨论：eNOS 基因存在于染色体 7q35-36，有 26 个外显子，25 个内含子，其中 4 内含子中存在以 27bp 为核心的数目可变性串联重复序列（variable number of tandem repeat，VNTR）多态性，5 个重复序列为 b 等位基因、4 个为 a 等位基因。ENOS 4b/a 基因多态性和冠心病的研究在国外已有报道，但结论不一致。本研究中 eNOS 4b/a 基因分布在冠心病组和对照组中差异无显著性；心肌梗死亚组和对照组比较，4a 等位基因分布差异也无显著性，两组人群基因频率分布均吻合Hardy-Weinberg 平衡，具有人群代表性。因此，我们认为在汉族人群中 eNOS 4a 等位基因和冠状动脉粥样病变及其严重程度无关，可能不是冠心病的遗传危险因子。本研究中健康对照组人群 eNOS 4a 等位基因频率为 8.3%，明显低于欧美人群相应报道，表明 eNOS 4a 等位基因在汉族人群中少见。eNOS 基因变异可能促使动脉粥样硬化的发生和发展，业已发现 eNOS 基因存在十几处多态性，尚需更多的研究来探索 eNOS 基因与冠心病的关系。（收稿日期：2002-05-13）（本文编辑：徐静）191中华心血管病杂志 2003 年 3 月第 31 卷第 3 期Chin J Cardiol，March 2003，Vol.31 No.3