药理抗高血压药.doc

第十九章 抗高血压药
一、高血压的WHO标准及抗高血压药物的分类？
高血压的WHO标准
正常成人：
收缩压≤140 mmHg
舒张压≤90 mmHg
高血压：
收缩压≥160 mmHg
舒张压≥95mmHg
原发性高血压：占90%-95%发病机制不明.
继发性高血压：是一些疾病的表现 .
抗高血压药物分类
一、影响血容量的药物
利尿药 氢氯噻嗪 等
二、交感神经抑制药
1.作用于中枢咪唑啉受体的降压药（可乐定）
2. 肾上腺素能受体阻断药
β肾上腺素能受体阻断药（普萘洛尔；美托洛尔）
α1受体阻断药 （派唑嗪）
α、β受体阻断药（拉贝洛尔）
三、肾素-血管紧张素-醛固酮系统
1、血管紧张素I转换酶抑制剂（卡托普利）
2、血管紧张素II受体阻断药 （氯沙坦）
四、钙通道阻断药—硝苯地平
五、血管扩张药
1、直接扩张血管药 （肼屈嗪、硝普钠）
2.、钾通道开放药 （米诺地尔、吡那地尔）
二、利尿药的降压作用特点 ？
一、主要影响血容量的药物——利尿药
概 况
常用的是噻嗪类，单用有抗高血压作用，可使患者血压平均降低约10%左右。
利尿药的降压机制:
1、早期降压: 排钠利尿。
排钠利尿→细胞外液↓、血容量↓→血压↓
利尿药的降压机制:
2、长期降压：细胞内钙含量减少。
推理过程
长期排钠
↓
血管壁细胞内Na+↓↓
↓
Na+-Ca2+泵交换↓
↓
胞内Ca2+↓
↓
血管平滑肌舒张
氢氯噻嗪降压特点
氢氯噻嗪 12.5-25.0 mg/天，可使多数病人达到抗高血压的作用。
大剂量易引起不良反应
阳痿、痛风、 低钾
1、缺钾促发两种室性心律失常：①尖端扭转型心律失常；②心室颤动
2、增加高脂血症
3、增加糖尿病人的血糖——不宜用于有糖尿病的高血压病.
三、ACEI及Ang Ⅱ受体阻断药的降压作用特点？
二、 血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）
卡托普利（captopril）
降压途径
①抑制ACE活性—血管紧张素AngⅡ↓
②减少醛固酮的分泌
③使缓激肽的降解减少
④增加对胰岛素的敏感性
⑤阻止心血管的病理性重构-改善心功能。
⑥减轻动脉血管平滑肌的增生，防止动脉硬化。
ACEI—卡托普利（captopril）
降压作用特点
1、降压同时不伴有反射性心率加快
2、可防止病理性重构：逆转心室/主动脉肥厚
3、对肾脏保护作用
4、能改善胰岛素抵抗,不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍
ACEI—卡托普利（captopril）临床应用
适用于各型高血压.
1、治疗原发性、肾性高血压（基础用药之一）
2、对伴有慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾病、左心室肥厚的高血压患者，可延缓病情。
3、对高血压患者的并发症具有良好影响。
不良反应
1、高血钾(可见于伴肾功能不全等患者)
2、刺激性干咳(暂时停药会慢慢消失)
3、低血压 (小剂量开始用药可克服)
4、妊娠早期持续使用可致胎儿发育不全或死亡。
孕妇禁用。
5、久用可因血锌降低引起皮疹、味觉缺失等
其他ACEI药物
依那普利（enalapril）
赖诺普利（lisinopril）
喹那普利（quinapril）
培哚普利（perinpril）
血管紧张素Ⅱ受体阻断药
代表药物
氯沙坦Losartan、缬沙坦Valsartan
优 点
有安全、有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用。
药理作用及作用机制：该药选择性竞争性阻断AT1受体
该药选择性竞争性阻断AT1受体
还可逆转高血压左室心肌肥厚
血管紧张素Ⅱ受体阻断药—氯沙坦
临床应用
单独口服给药，合用利尿药氢氯噻嗪，每天25mg，更适合于老年人、肝硬化或肾功能损害的患者。
优 点
安全、有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用。
不良反应
头痛、头晕 。妊娠早期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。动物乳汁中药物显著增加，也不用于哺乳期患者。
四、肾上腺素受体阻断药的降压作用特点 ？
β受体阻断药 普萘洛尔（propranolol）
使高血压患者的收缩压下降15-20%，舒张压下降10-15% 。但最大降压作用出现较晚，常需数周时间。
降压机制
继发于其b1受体阻断所继发
①心脏兴奋性↓→收缩性↓心率↓心排出量↓
②肾素分泌↓
③外周交感活性↓
④中枢降压作用、改变压力感受器的敏感性、增加前列腺素的合成等
临床应用
适用于各型高血压
1、与利尿药、扩血管药物合用治疗顽固性高血压。
2、对肾素活性高和心输出量高的年青高血压患者疗效较好，尤其适用于高血压伴心绞痛和焦虑的患者。
禁忌症
1、左室心功能不全；
2、窦性心动过缓；
3、重度房室传导阻滞；
4、支气管哮喘；
选择性β1受体阻断药
代表药
阿替洛尔（Atenolol）和美托洛尔（metoprolol）
降压特点
口服易于吸收，其抗高血压作用优于普萘洛尔。
对β2 受体作用很弱，不良反应较少。
α1肾上腺素受体阻断药
概 述
降低动脉血管阻力，增加静脉容量和肾素活性
分 类
哌唑嗪（Prazosin）
特拉唑嗪（terazosin）
多沙唑嗪 (doxazosin)
选择性a1受体阻断药—哌唑嗪（prozosin）
药理作用特点
1. 阻断α1受体，扩张动脉和静脉。
2. 增加患者血浆的高密度胆固醇，降低低密度胆固醇，甘油三酯和总胆固醇，减少冠脉病变。
3. 缓解前列腺增生病人的排尿困难， 哌唑嗪适用于各 型高血压。
不良反应
首剂现象
非选择性a受体阻断药，酚妥拉明、酚苄明
引起交感神经和RASS反射性激活？
a、 β受体阻断药—— 拉贝洛尔（labetalol）
降压作用特点
作用温和
临床应用
用于治疗各型高血压，静脉注射可用于治疗高血压危象。

五、钙通道阻断药的降压作用特点？
Ca2+ 通道阻断药—硝苯地平
降血压作用机制
继发于其阻断钙通道的作用
（主要扩张小动脉，对静脉血管影响较小）→外周血管阻力↓，血压↓
常 用 药 物
硝苯地平、尼群地平、氨氯地平 。
Ca2+ 通道阻断药—硝苯地平（Nifedipine、心痛定）
作 用
对各型高血压均有降压作用，对低肾素性高血压疗效好。
但可引起交感神经的兴奋→心率↑肾素活性↑ （可合用β受体阻断药以克服）。
不良反应
有恶心、头痛、呕吐、眩晕、潮红、心悸、乏力等，发生率约10% ，可能由于其扩张血管引起.
Ca2+ 通道阻断药—氨氯地平 （Amlodipine）
概 况
属于新的二氢吡啶类药物，具有起效慢，作用时间长，生物利用度高等特点.
药 理 作 用
1、扩血管作用主要表现在外周动脉及冠状动脉，无反射性心动过速，对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响。
2、缓慢扩张肾动脉，减少心绞痛的发作次数，并能减轻或逆转左室肥厚，适用于治疗高血压。

六、中枢性降压药—可乐定的降压作用特点？
中枢性降压药
分 类
可乐定（clonidine）
甲基多巴（methyldopa）
（其对肾血管有一定的扩张作用）
莫索尼定（moxonidine）
中枢性降压药—可乐定（clonidine）
作用机制：复杂
①选择性激动延髓腹外侧核的咪唑啉受体→使外周交感活性↓→血压↓
②激动延髓次一级神经元（抑制性神经元）突触后膜的α2受体→使外周交感活性↓→血压↓
中枢性降压药—可乐定（clonidine）
临 床 应 用
①治疗中度高血压
②可乐定与利尿药合用有协同作用。
③控制戒断综合征中的各种症状和体征。
不 良 反 应
①口干等外周胆碱能作用
②水、钠潴留
③长期服药停药后易出现交感功能亢进的现象。
七、直接扩张血管药？
直接扩张血管药
概 况
直接作用于小动脉，松弛血管平滑肌, 降低外周
阻力，产生降压作用，用于治疗重症高血压。
分 类
肼屈嗪 （扩张小动脉）
硝普钠 （ 扩张动静脉）
降压特点
①作用强、快。不抑制交感神经活性，不会引起直立性低血压。
②久用反射性引起交感神经兴奋
③久用可增强血浆肾素活性
（②③可合用利尿药或β受体阻断药克服）
临床应用
高血压危象、高血压脑病等.
不良反应
引起呕吐、头痛、出汗、心悸等, 使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛 .

八、抗高血压药物治疗的新概念、原则及其药物选用？
抗高血压药物治疗的新概念
1、有效治疗、终生治疗
2、保护靶器官
3、平稳降压
4、个体化治疗
5、联合用药
6、疗效最好，不良反应最少
高血压药物的应用原则
1、根据高血压程度选用药物-体育活动、低盐等
2. 个体化治疗 –年龄、性别、种族、疾病等
3. 高血压危象及脑病时选用-硝普钠
1.根据高血压的程度选药
中度高血压：
首选单药治疗，利尿药、 β受体阻断药、ACEI、钙拮抗药、α1受体阻断药等。
效果不好，可选用两种药物，且以利尿药为基础。
若仍无效，则三联用药，再加中枢性降压药或直接扩血管药。
高血压危象以及高血压脑病：
静脉给药（如硝普钠）
2.根据合并症选药
支气管哮喘或心功能不全：不宜用β阻断药。
肾功能不全者：卡托普利、硝苯地平、甲基多巴
窦性心动过速： β阻断药
消化性溃疡：可乐定（禁用利血平）
糖尿病以及痛风患者：不宜使用噻嗪类药物。
精神抑郁者：不宜用利血平、甲基多巴
心力衰竭、心脏扩大者：不宜使用β阻断药，而应用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACEI等。
第二十章 抗高血压药

一、名词解释
1．高血压
2．首剂现象
二、单选题
1．关于利尿药的降压机制下列哪项是不正确的( )
A．排钠利尿，降低血容量
B．血管壁细胞内钠减少，钠钙交换减少，细胞内钙减少，使血管平滑肌松弛
C．降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性 D．诱导动脉壁产生扩血管物质
E．降低肾素活性
2．卡托普利的降压机制不包括( )
A．抑制整体的RAAS的血管紧张素II的合成
B．抑制局部RAAS减少血管紧张素II的合成
C．促进组胺的释放 D．减少缓激肽的降解 E．促进前列腺素的合成
3．血管紧张素转化酶抑制剂的降压特点不包括下列哪项( )
A．适用于各型高血压 B．降压时使心率加快
C．长期应用不易引起电解质和脂质代谢障碍
D．可防止和逆转高血压患者血管壁增厚和心肌肥厚
E． 改善患者的生活质量，降低死亡率
4．下列哪项不属于血管紧张素转化酶抑制剂的不良反应( )
A．红斑狼疮样综合征 B．低血压 C．刺激性干咳 D．高血钾 E．胎儿发育不全
5．卡托普利可引起下列哪种离子缺乏( )
A．K+ B．Mg2+ C．Fe2+ D．Zn2+ E．Ca2+
6．关于普萘洛尔降压机制叙述错误的是( )
A．阻断心脏的β1受体，减少心排出量 B．阻断肾小球旁器的β1受体，抑制肾素分泌
C．阻断突触前膜β2受体，取消正反馈减少去甲肾上腺素的释放
D．抑制血管紧张素转化酶，减少肾素释放
E．阻断中枢的β受体，减少外周交感神经释放去甲肾上腺素
7．关于氨氯地平的叙述哪项是错误的( )
A．降压作用起效慢，持续时间长 B．对心率房室结传导、心肌收缩力无明显的影响
C．对血管选择性高 D．属苯烷胺类钙拮抗药 E．能减轻或逆转心室肥厚
8．静脉注射较大剂量可引起血压短暂升高的降压药是( )
A．哌唑嗪 B．可乐定 C．二氮嗪 D．硝普钠 E．吡那地尔
9．哌唑嗪降低血压不引起心率加快的原因是( )
A．阻断α1受体而不阻断α2受体 B． 阻断α1受体与β受体 C． 阻断α2受体
D．阻断α1受体和α2受体 E． 阻断β受体
10．可治疗脑血管病的抗高血压是( )
A．维拉帕米 B．哌唑嗪 C．尼莫地平 D．硝苯地平 E．地尔硫卓
11．肼屈嗪的降压机制是( )
A．抑制中枢交感神经 B．降低肾素活性 C． 抑制血管紧张素转化酶
D．直接松弛血管平滑肌 E．减少心排出量和减慢心率
12．伴有前列腺肥大的高血压宜选用的药物是( )
A．特拉唑啉 B． 哌唑嗪 C．乌拉地尔 D．拉贝洛尔 E．肼屈嗪
13．肾性高血压最好选用( )
A．卡托普利 B．可乐定 C． 肼屈嗪 D．氨氯地平 E．米诺地尔
14．下列何药不属于钾通道开放药( )
A．米诺地尔 B．乌拉地尔 C． 吡那地尔 D． 二氮嗪 E．尼可地尔
15．关于吲哒帕胺的叙述哪项是错误的( )
A．为非噻嗪类吲哚啉衍生物 B．有弱的利尿作用 C．可引起血脂代谢紊乱
D．舒张小动脉，降低血管壁张力 E．降低血管平滑肌细胞内的钙浓度
16．有关硝苯地平将压时伴随状况的描述,下列哪项正确( )
A．心率不变　 Ｂ．心排血量下降　 Ｃ．血浆肾素活性增高
　Ｄ．尿量增加　 Ｅ．肾素活性降低
17．哌唑嗪降压同时，易引起（　）
　Ａ．心率加快　 Ｂ．心肌收缩力增加　 Ｃ．血中高密度脂蛋白增加
　Ｄ．血浆肾素活性增高　 Ｅ．冠状动脉病变加重
18．高血压伴有支气管哮喘时，不宜应用（　）
　Ａ．利尿剂　 Ｂ．β受体阻滞剂　 Ｃ．α受体阻滞剂
　Ｄ．钙拮抗剂　 Ｅ．血管紧张素转换酶抑制剂
19．高血压伴发外周血管疾病时，不应选用（　）
　Ａ．利尿剂　Ｂ．β受体阻滞剂　Ｃ．α受体阻滞剂　Ｄ．钙拮抗剂　Ｅ．ACEI
20．老年高血压患者应慎用（　）
　Ａ．氢氯噻嗪　Ｂ．普萘洛尔　Ｃ．哌唑嗪　Ｄ．硝苯地平　Ｅ．ACEI
21．在长期用药的过程中，突然停药易引起心动过速，这种药物最可能是（　）
　Ａ．哌唑嗪　Ｂ．肼屈嗪　Ｃ．普萘洛尔　Ｄ．α-甲基多巴　Ｅ．利血平
22．关于哌唑嗪的论述，下列哪点是不正确的（　）
　Ａ．可用于治疗充血性心力衰竭　 Ｂ．适用于肾功能障碍的高血压患者
　Ｃ．选择性地阻断突触后膜α1受体 Ｄ．可明显增加心肌收缩力
E.首次给药可产生严重的直立性低血压
23．关于利血平的不良反应中，哪项是不正确的（　）
　Ａ．鼻塞　Ｂ．心率减慢　Ｃ．精神抑郁　Ｄ．胃酸分泌增加　Ｅ．血糖生高
24．最易引起直立性低血压的药物是（　）
　Ａ．卡托普利　Ｂ．肼屈嗪　Ｃ．α-甲基多巴　Ｄ．胍乙啶　Ｅ．利血平
25．伴有十二指肠溃疡的高血压病人不宜用（　）
　Ａ．普萘洛尔　Ｂ．可乐定　Ｃ．哌唑嗪　Ｄ．氢氯噻嗪　Ｅ．α-甲基多巴
26．显著降低肾素活性的药物是（　）
　Ａ．氢氯噻嗪　Ｂ．可乐定　Ｃ．利血平　Ｄ．普萘洛尔　Ｅ．肼屈嗪
27．可能诱发心绞痛的降压药是（　）
　Ａ．可乐定　Ｂ．哌唑嗪　Ｃ．哌唑嗪　Ｄ．普萘洛尔　Ｅ．肼屈嗪
28．下列有关硝普钠的叙述，哪点是错误的（　）
　Ａ．具有迅速而持久的降压作用　 Ｂ．降压时不影响肾血流量
　Ｃ．对小动脉和小静脉均有明显的舒张作用
　Ｄ．能抑制血管平滑肌细胞外Ｃa2+往细胞内转运
　Ｅ．可用于充血性心衰的治疗
29．关于直接作用于血管平滑肌的降压药的描述，哪点是错误的（　）
　Ａ．不引起阳痿　 Ｂ．不引起直立性低血压　Ｃ．可激活交感神经活性
　Ｄ．不增强肾素活性　Ｅ．可诱发心绞痛
30．下列哪点不是高血压的治疗目的及原则（　）
　Ａ．控制血压于正常水平　 Ｂ．减少致死性及非致死性并发症
　Ｃ．根据高血压程度选用药物　Ｄ．根据并发症选用药物　Ｅ．剂量不需调整
31．下列有关β受体阻滞剂的描述中，哪项不对（　）
　Ａ．β受体阻滞剂已广泛用于治疗高血压
　Ｂ．对伴有心绞痛者还可减少发作
　Ｃ．普萘洛尔用量个体差异大，一般易从小剂量开始
　Ｄ．普萘洛尔的作用优于β1受体阻滞剂
　Ｅ．美托洛尔对伴有阻塞性肺疾病患者比普萘洛尔安全
32．可防止和逆转高血压患者血管壁增厚的降压药为（　）
　Ａ．卡托普利　 Ｂ．可乐定　 Ｃ．氢氯噻嗪　 Ｄ．哌唑嗪　 Ｅ．利血平
三、填空题
1． 卡托普利可选择性地抑制________，使血管紧张素I不能转变为________，从而使血管________，血压________
2． 治疗高血压危象的药物有________、________、________和________等。
3． 长期应用无耐受性的抗高血压药有________、________和________。
4． 突然停药可发生停药综合征的药物有________、________和________。
5． 降压作用温和的药物有________、________、________、________和________。
6． 不宜单独应用的降压药有________、________和________。
7． 氯沙坦是通过阻断________产生降压作用；美加明通过阻断________而降压。
8． 硝普钠可通过释放________扩张血管，用于治疗________、________。
9． 钾通道开放药可促进血管平滑肌细胞膜________通道开放，________外流增加，使细胞膜上________难以激活，阻止细胞外________内流
10．直接舒血管药久用后易诱发________，可增强血浆________的活性。
四、问答题
1． 根据抗高血压药物的作用机制的不同，简述其分类及其代表药
2． 试述普萘洛尔降血压的作用机制，临床应用及不良反应。
3． 简述可乐定的抗高血压作用机制。
4． 试述血管紧张素转化酶抑制药的药理作用、临床应用和不良反应．
5． 与ACEI相比，AT1受体拮抗药有哪些缺点？
参考答案
一、名词解释
1．高血压 成年人在未服抗高血压药物情况下，收缩压大于或等于140mmHg（18.7kPa）、舒张压大于或等于90mmHg（12.0kPa）为高血压。
2．首剂现象 又称首剂综合征，即首次用药后发生严重的体位性低血压、晕厥和心悸等，在直立体位、饥饿或低盐情况下用药容易发生（哌唑嗪易发生）。
二、单选题
1．E 2．C 3．B 4．A 5．D 6．D 7．D 8．B 9．A 10．C 11．D 12．A 13．A 14．B
15．C　16．Ｃ 17．C 18．Ｂ 19．B 20．B 21．C 22．D 23．E 24．D 25．C 26．D 27．E 28．A
29．D 30．E 31．D 32．A
三、填空题
1．血管紧张素I转化酶 血管紧张素II 扩张 下降
2．硝苯地平 二氮嗪 硝普纳 哌唑嗪
3．普萘洛尔 卡托普利 米诺地尔
4．可乐定 普萘洛尔 硝苯地平
5．利舍平 普萘洛尔 拉贝洛尔 氢氯噻嗪 尼群地平
6．氢氯噻嗪 肼苯哒嗪 利舍平
7．血管紧张素II受体 神经节
8．NO 高血压危象 心功能不全
9．ATP敏感性 K+ 电压依赖性钙通道 Ca2+
10．心绞痛 肾素
四、问答题
1．根据抗高血压药物的作用机制的不同，简述其分类及其代表药
答：（1）利尿药：氢氯噻嗪
；（2）血管紧张素I转化酶抑制药如卡托普利等及血管紧张素II受体（AT1）阻断药如氯沙坦；（3）β受体阻断药：普萘洛尔等（4）钙拮抗药：硝苯地平等（5）交感神经抑制药：①中枢抗高血压药：可乐定等；②神经节阻断药：美加明；③抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利舍平等；④抗肾上腺素受体阻断药，α受体阻断药酚妥拉明等；α1受体阻断药：哌唑嗪等；α、β受体阻断药：拉贝洛尔；（6）扩血管药：①直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠；②钾通道开放药：吡那地尔等；③其他扩血管药：吲哒帕胺等。
2．简述普萘洛尔降血压的作用机制，临床应用及不良反应。
答：普萘洛尔降压机智：分别阻断心脏、肾小球旁器、中枢兴奋性神经元和外周突出前膜４个部位的β受体而产生降压作用。临床用于轻、中度高血压。主要不良反应为支气管收缩、心脏过度抑制和反跳现象，长期用药不能突然停药。
3．述可乐定的抗高血压作用机制。
答：可乐定作用机制：兴奋中枢延脑孤束核次一级神经元突触后膜及外周突触前膜的α2受体；并激动延脑的Ⅰ１－咪唑啉受体使外周交感活性降低，血压下降。
4．试述血管紧张素转化酶抑制药的药理作用、临床应用和不良反应．
　 答：血管紧张素转化酶抑制药的药理作用主要有以下几点：
⑴阻止ＡngⅡ的生成及其作用；
⑵保存缓激肽的活性；
⑶保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用；
⑷抗心肌却缺血与心肌保护作用：能减轻心肌缺血再灌注损伤，保护心肌对抗自由基的损伤；
⑸对胰岛素敏感性的影响：可增加糖尿病与高血压患者对胰岛素敏感性；
⑹阻止心血管病理性重构；
临床应用：①治疗高血压；②治疗充血性心力衰竭与心肌梗死；③治疗糖尿病性肾病和其他肾病．
不良反应：首剂低血压、无痰干咳、高血钾、低血糖、肾功能损伤、血管神经性水肿、味觉障碍、畸胎、皮疹与白细胞缺乏等。
5．与ACEI相比，AT1受体拮抗药有哪些缺点？
答：与ACEI相比，AT1受体拮抗药有以下特点：①不引起咳嗽；②作用比ACEI更完全；③缺乏ACEI的缓激肽-NO途径的心血管保护作用；④无胰岛素增敏作用。