修订版高血压患者健康管理服务规范及细则医学.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高血压患者管理实施细则,云南省疾控中心,1,说明,该细则是建立在国家第三版新规范基础上编制的,目的是规范全省高血压患者服务管理工作,不妥之处还有待修改,2,主要内容,服务对象,服务内容,服务流程,工作指标,随访表填写,3,辖区内,35,岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三要点：,35,岁及以上,常住居民,原发性高血压,4,患者发现,健康体检,随访评估,分类干预,健康指导,5,患者发现,发现渠道,为辖区内,35,岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量血压应测量双侧上臂血压；,从高危人群中发现患者；,居民建档或家访时发现既往确诊原发性高血压患者；,其他渠道发现，如各类健康体检、监测等。,二、服 务 内 容,6,患者发现,高危人群,血压高值（收缩压,130,139mmHg,和,/,或舒张压,85,89mmHg,）；,超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期膳食高盐；,长期过量饮酒（每日饮白酒,100ml,）；,年龄,55,岁。,二、服 务 内 容,7,对第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压水平,90mmHg,。,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,。,非同日,3,次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,高血压诊断,二、服 务 内 容,患者发现,8,诊断步骤,初步诊断为高血压,后，,建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,；,2,周内随访转诊结果,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理,；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服 务 内 容,患者发现,9,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。,至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。,排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,二、服 务 内 容,患者发现,10,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：,发病年龄小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 容,患者发现,11,患者发现,超重或肥胖：,超重：,28 kg/m,2,BMI,24 kg/m,2,；,肥胖：,BMI,28 kg/m,2,二、服 务 内 容,BMI5 mmHg,，应测第三次。,二、服 务 内 容,患者发现,17,对确诊患者建立健康档案并开展管理工作,将患者登入,高血压患者管理台账,为患者建立居民健康档案并填写,基本信息表,进行体检并填写,健康体检表,对患者进行全面评估和健康指导并填写,高血压患者随访服务记录表,。,二、服 务 内 容,18,云南省,州（市）,县（市、区）,年,35,岁及以上高血压患者管理台账,乡镇（街道）村（居委会）小组（社、社区）,序号,档案号,姓名,出生日期,家庭住址,联系方式,纳入管理时间,失访（失访原因）,随访情况,体检,一季度,二季度,三季度,四季度,增加,1,增加,2,随访时间,血压值（,mmHg）,随访时间,血压值（,mmHg）,随访时间,血压值（,mmHg）,随访时间,血压值（,mmHg）,随访时间,血压值（,mmHg）,随访时间,血压值（,mmHg）,19,台账填写说明,档案号填写后,8,位；,纳入管理时间填写年和月；,失访对象要注明失访原因；,进行过体检的在相应框里打“”。,20,健康体检,纳入管理的高血压患者，,每年进行,1,次较全面的健康检查,；（体检表填写与老年人体检要求一致）,可,与,随访相结合,；,内容,：,体温、脉搏、呼吸、血压,；,身高、体重、腰围,；,皮肤、浅表淋巴结,；,心脏、肺部、腹部,；,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,二、服 务 内 容,21,随访评估,对在管,高血压,患者，每年要提供至少,4,次面对面,随访,，出现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随访次数，同时填写,随访表,。,危急情况,(,需紧急转诊）,收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,出现,意识改变,、,剧烈头痛,、,头晕、恶心呕吐,、,视力模糊、眼痛,、,心悸、胸闷、喘憋不能平卧,等症状之一；,处于妊娠期或,哺乳期,同时血压高于正常；,存在不能处理的其他疾病。,二、服 务 内 容,22,随访评估,对不需要紧急转诊者，常规随访,测量血压,。,询问症状,。,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,）,，,BMI,=,体重（,kg,）,/,身高的平方（,m,）,。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药,情况,，,如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上述随访情况对本次随访进行分类。,二、服 务 内 容,23,高血压患者血压控制满意标准,：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下,65,岁高血压患者血压降至,150/90 mmHg,以下,糖尿病、肾病患者血压降至,140/90 mmHg,以下,二、服 务 内 容,分类干预,24,分类干预,二、服 务 内 容,分类,分类结果,判断,标准,/,依据,处理,1,控制满意,同时满足,以下,2,条,：,65,岁普通高血压患者、糖尿病、肾病高血压患者，血压,140/90mmHg,；,65,岁老年高血压患者的血压,150/90mmHg,；,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。,维持原有治疗和用药方案,，,间,隔,3,个月,随访,1,次,，每年面对面随访,4,次。,2,控制不满意（第一次）,第一次出现血压控制不满意：,65,岁患者，,140mmHg,收缩压,180 mmHg,或（和）,90,舒张压,110 mmHg,；,65,岁老年高血压患者，,150mmHg,收缩压,180 mmHg,或（和）,90,舒张压,110 mmHg,；,结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,，,2,周随访，,并将随访情况记录,到,随访表上。,25,分类干预,二、服 务 内 容,分类,分类结果,判断标准,/,依据,处理,3,控制不满意（连续二次）,满足下述其一者：,连续两次血压控制不满意，标准同上；,收缩压,180mmHg,，和（或）舒张压,110mmHg,，或者存在不能处理的其他疾病。,建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上,，,写明转诊原因、转诊机构及科室，,2,周主动,随访转诊,情况,。,4,不良反应,出现药物不良反应,药物不良反应难以控制,对于，调整药物，于,2,周随访,1,次，并将随访情况记录,到随访表。对于,，,建议,其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上,，,写明转诊原因、转诊机构及科室，,2,周主动,随访转诊,情况,。,5,并发症,出现新的并发症或并发症加重,建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上,，,写明转诊原因、转诊机构及科室，,2,周主动,随访转诊,情况,。,26,注意,对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访仍达到转诊条件（危急情况除外），则不再开具转诊单，让患者在本次随访表空白处签字即可。,对于危急情况，每发现一次，均需开具转诊单，并要求,2,周主动随访转诊情况，同时填写随访表。,二、服 务 内 容,分类干预,27,结合患者体检结果及生活方式现状，对所有患者从饮食、运动、戒烟、限酒、心理调节等方面进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。,二、服 务 内 容,健康指导,28,膳食,：,减少食盐的摄入：,具体措施包括减少烹调用盐、限制酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）；,控制总热量的摄入,；,控制脂肪摄入量：,具体措施包括少食或不食肥肉等；,膳食合理搭配：,具体参见,中国居民膳食指南,2016,年版；,二、服 务 内 容,健康指导,29,膳食,：,限制饮酒：,有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量,男性不超过,25,克,，相当于啤酒,750ml,，或葡萄酒,250ml,，或,38,度白酒,75,克，或高度白酒,50,克；成年,女性不超过,15,克,，相当于啤酒,450ml,，或葡萄酒,150ml,，或,38,度白酒,50,克。孕妇不要饮酒。,二、服 务 内 容,健康指导,30,进行有规律的体育锻炼,锻炼原则,：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为度，如建议每天活动,1,次，每次活动,30,分钟，每周至少活动,5,天，活动后心率不要超过,170-,年龄（岁）。,注意事项,：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。,二、服 务 内 容,健康指导,31,维持健康体重,保持体质指数（,BMI,）,24,（,kg/m,），腰围男性,90cm,（相当于,2.7,尺），女性,85cm,（相当于,2.6,尺）。,二、服 务 内 容,健康指导,32,戒烟,对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。,二、服 务 内 容,健康指导,33,特别告知：,健康指导结束后，还要告诉患者出现以下一种及以上异常时应,立即就诊,：,头晕头痛；,恶心呕吐；,心悸胸闷；,夜间憋醒；,心前区疼痛；,视物模糊、眼痛；,四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。,二、服 务 内 容,健康指导,34,辖区内,35,岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。,既往未确诊过原发性高血压,第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,去除可能引起血压升高的原因，复查非同日,3,次血压,若收缩压,140mmHg,且舒张压,90mmHg,若收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,有必要时建议转诊至上级医院，,2,周内随访转诊情况,高危人群,非高危人群,若确诊原发性高血压,纳入高血压患者管理,若排除高血压患者,建议其至少每半年测量,1,次血压，并接受医务人员的生活方式指导,建议其至少每年测量,1,次血压,既往确诊过原发性高血压,高血压筛查（患者发现）流程图,35,高血压患者随访流程图,每年要提供至少,4,次面对面的随访,辖区内,35,岁及以上确诊的常住原发性高血压患者,测量血压,评估是否存在危急情况,评估上次随访到此次随访期间症状,评估并存的临床症状,评估并记录最近一次各项辅助检测结果,测量体重、心率，计算,BMI,评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等,评估患者服药情况,若存在危急情况紧急处理后转诊，,2,周内随访转诊情况。,根据评估结果进行分类干预,血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。,初次出现血压控制不满意或有药物不良反应,连续,2,次随访血压控制不满,连续,2,次随访药物不良反应没有改善,有新的并发症出现或原有并发症加重,按期随访,调整药物，,2,周时随访,建议转诊，,2,周内主动随访转诊情况,告诉所有接受随访的高血压患者,出现哪些异常时应立即就诊,进行针对性生活方式指导,每年应进行,1,次较全面健康检查,36,高血压患者规范管理率,=,按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数,/,年内已管理的高血压患者人数,100,。,管理人群血压控制率,=,年内最近一次随访血压达标人数,/,年内已管理的高血压患者人数,100,。,高血压患者健康管理率,=,年内接受过,1,次及以上随访,的,高血压患者,人数,/,年内,应,管理的高血压患者人数,100,。,四、工作指标,37,五、高血压患者随访表填写,38,一、随访日期,必填项，不能为空！,填写原则：两次随访时间间隔，正常随访间隔是,3,个月；存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次随访时间在,2,周。,时间格式：年份,4,位数，月和日,2,位数。,若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,39,二、随访方式,必填项，不能为空！,填写原则：,按照随访方式选填；,要求全年至少要有,4,次面对面随访（门诊、家庭）,40,三、症状,必填项，不能为空！,填写原则：,“症状”指患者自上次随访后至本次随访期间，是否有表中所述的,8,种症状，若有，则按序号填录；尚若有除,8,种症状之外的症状，则填在“其他,”栏；,如果患者在此期间并无症状，统一在第一个内填“,1,”即可。,41,四、体征,血压,：必填项，不能为空！,填写原则：,是随访当日当时为患者测量所得实际血压；,若年度体检和随访在同一天做的，要注意“体检表”和“随访表”上相同项目的一致性，如血压、血糖值、体重、心率、生活方式等。,42,四、体征,体重,：,必填项，不能为空！,斜线前填本次随访测得的体重，斜线后填至下次随访时建议的目标体重，注意此处的目标体重与,健康体检表,中“危险因素控制”栏的“,5,减体重（目标,kg,）”相区别，,健康体检表,中的减重目标是指至下年度体检时应达到的目标体重；,目标体重的设定主要根据患者的体质指数（,BMI,）来确定，若体重正常，斜线前后填相同数值即可；若超重或肥胖，斜线后的数值应小于斜线前，减重速度按,3,6,个月减,2.5,5kg,进行指导。,43,四、体征,体质指数,：,必填项，不能为空！,斜线前填根据本次随访测量的体重计算出来的体质指数，斜线后填入根据目标体重计算出来的数值。,心率,：必填项，以实测为准。,其他,：如有其他阳性体征，按实际填写，若无允许合理空项。,44,五、生活方式指导,必填项，不能为空！,日吸烟量（支）,：,斜线前填目前吸烟量，斜线后填至下次随访时建议的吸烟量；若不吸烟者前后均填“,0,”。,日饮酒量（两）,：,斜线前填目前饮酒量，斜线后填至下次随访时建议的饮酒量；若不饮酒者前后均填“,0,”，饮酒者每天的饮酒量相当于白酒“,两”，具体折算：,1,两白酒,=4,两葡萄酒，,2.5,两黄酒，,4,两果酒，,1,瓶啤酒。,45,五、生活方式指导,必填项，不能为空！,运动,：,包括有意识地为强体健身而进行的运动，也包括因工作或其他需要而必须进行的活动，比如为了上班骑自行车、做强体力劳动和工作等。填写每周几次，每次多少分钟，横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。,46,五、生活方式指导,摄盐情况,：,斜线前填目前摄盐的咸淡情况，根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在“轻、中、重”之一上划,“,”,分类，斜线后填至下次随访时建议的摄盐目标。,心理调整：,根据医生印象选择对应的选项。,遵医行为,：,指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,47,六、辅助检查,选填项！若无允许合理空项。,自上次随访至本次随访期间，如有到医疗机构做过辅助检查，则填上检查结果。,48,七、服药依从性,必填项，不能为空！,“规律“为按医嘱服药；,“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足；,“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。,49,八、药物不良反应,必填项，不能为空！,如果患者服用的降压药物有明显的不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。,50,九、此次随访分类,必填项，不能为空！,控制满意,：,65,岁患者血压,140/90mmHg,；,65,岁患者血压,150/90mmHg,；无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。同时满足以上条件者在内填“,1,”。,51,九、此次随访分类,控制不满意,：,65,岁患者血压,140/90mmHg,；,65,岁患者血压,150/90mmHg,，且无其他异常，则在内填“,2,”。,不良反应,：若存在药物不良反应，则在内填“,3,”。,并发症,：若出现新的并发症或并发症出现异常，则在内填“,4,”。,如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况,。,52,十、用药情况,必填项，不能为空！,根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，如果开具的药物是西药，要填写其化学名称（通用名），不能填商品名称，如果是中,/,成药要填写药品名称或中药汤剂的名称，写明用法（如口服或静脉注射、肌肉注射等等）、用量（如一日几次，一次多少量）。,若无需用药者，则在“药物名称,1,”处填写“无”即可。,53,十一、转诊,选填项！若无允许合理空项。,转诊条件：,连续两次出现血压控制不满意；,药物不良反应难以控制；,出现新的并发症，或原有并发症加重；,出现任何一项高血压危急情况。,54,十一、转诊,符合上述任一条，则需转诊至上一级或更高级别医疗机构，此时需在“原因”栏写明转诊原因（如连续两次血压控制不满意或存在危急情况），在“机构及科别”栏写明转诊至“,医院,科”，同时填写“转诊单”。,若无需转诊允许合理空项。,55,十二、下次随访日期,必填项，不能为空！,根据“本次随访分类”结果及“转诊”情况综合考虑确定下次随访时间。,例如，本次随访时间是,2017,年,6,月,1,日，若“本次随访分类”选“,1,”者，则下次随访时间为,2017,年,9,月,1,日（或左右几天均可），若“本次随访分类”选为,2,或,3,或,4,者，或 需“转诊”者，则下次随访时间为,2017,年,6,月,15,日。,56,十三、随访医生签名,必填项，不能为空！,随访完毕，核查无误后随访医生必须签名。,57,关键细节,首诊测血压非同日三次，首次纳入管理当年健康体检需要测量左右手血压；,尤其关注,6,类高危人群及筛查时间（半年一次）；,掌握超重或肥胖的界定标准、体质指数的计算方法和指导原则；,随访表除合理空项外，必填项不能为空，不能涂改；,确保每年有,4,次面对面的随访（门诊或家庭）；,掌握分类干预的判断标准和处理原则；,掌握高血压危急情况的表现；,高血压患者无论血压控制是否满意，体检表中“现存的主要健康问题”栏，须在“心脏疾病”栏的“其他”栏中填写高血压。,58,谢谢！,59,