雾化吸入的应用.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,雾化吸入疗法在呼吸内科的应用,萍乡市人民医院 呼吸内科,沈湘波,主要内容,雾化吸入简介,呼吸内科常用雾化药物,糖皮质激素的雾化吸入在,COPD,中的应用,雾化吸入需要注意的几个问题,总结,一起追忆那些我们曾经做过的雾,化,一起怀念那些我们曾经做过的雾,化,庆大霉素,+,糜蛋白酶,地塞米松,生理盐水,沐舒坦,茶碱类,。,庆大霉素雾化给药，目前临床不建议使用的原因：,一是庆大霉素雾化给药并非常规方式，常规方式为静脉滴注和肌肉注射。目前尚无雾化剂型，通常是用注射剂型替代，属于经验性用药，缺乏规范，且用量难以把握，也就难以保证局部达到有效药物浓度。,二是抗菌药物的局部应用宜尽量避免。因为皮肤粘膜局部应用抗菌药物很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而容易引起过敏反应或导致局部耐药性产生。,庆大霉素雾化给药，目前临床不建议使用的原因：,主要原因：,庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基,团，,属碱性、水溶性抗生素,，在碱性环境中呈非解离状态，,作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的,抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。,动物试验表明，,庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，,从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自,由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表,面黏液纤毛清除功能受损。,盐酸氨溴索,可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡,型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。其溶液浓度为,15 mg/ml,。成人每次,2,4 ml,，每日,2,3,次雾化吸入。,目前国内尚无无雾化剂型。,-,糜蛋白酶,虽能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致,气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应，,目前已很少应用。在,COPD,中疗效不显著，为被推荐应用，,2011 GOLD,。,可能走得更远的雾,化,可必特,/,博尼康尼,/,万托林,普米克令舒,速尿,硝普钠雾化治疗肺心病,血凝酶,胰岛素,抗菌药物,。,治疗肺源性心脏病右心衰竭临床观察,用,硝普钠,（,SNP,）雾化吸入辅助治疗,肺心病右心衰竭，,有助于早期迅速缓解症状，而对支气管炎的感染过程无影响。雾化吸入过程中，肱动脉血压无明显变化，说明,SNP,雾化吸入只在肺动脉局部发挥扩血管作用，而对体循环压无影响。,速尿雾化吸入用于,COPD,急性加重期,用法：速尿,20mg+,生理盐水,3ml,氧气雾化,Bid,COPD,急性加重期多为感染诱发，由于呼吸道炎性,分泌物刺激和气道的高反应，使得呼吸道梗阻，分,泌物粘稠而引流不畅，呼吸困难难以改善，气道雾,化吸入速尿，,药物颗粒直接作用于支气管和肺泡粘,膜，能舒张支气管和增加纤毛运动，,激活肺泡壁上,的脂蛋白酶，增加吞噬细胞的功能，利于痰液的稀,释和炎症的吸收；明显改善血液粘稠度，,降低肺血,管阻力，降低肺动脉压。全身副作用小，,治疗方便,安全。,治疗咯血,咯血是内科常见的急症,目前治疗咯血的药,物不少，但有些副作用明显，有些作用效果有限；,雾化吸入,具有操作简单，安全可靠，疗效快，,凝,血酶雾化吸入,可随患者的吸气被吸到终未支气管及,泡，使受损的毛细血管凝血而起到止血作用，,但注,意可能出现支气管痉挛,。,抗生素,1,、,喷他脒,用于治疗肺孢子虫肺炎（,PCP,）,2,、,利巴韦林,主要针对呼吸道合胞病毒的严重感染（仍有争议）,3,、,妥布霉素,是,被批准,可用于慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化患者，其目标是治疗或预防铜绿假单胞菌早期定植，维持目前肺功能状态及减少急性加重发作次数,4,、,多粘菌素,5,、,抗真菌药物,研究证明两性霉素,B,雾化吸入可预防及治疗移植患者气道真菌感染，具有局部浓度高、针对性强及全身副作用小等优点，但,未得到美国国家食品,药品监督局,FDA,批准作为雾化使用，仍以静脉口服为主,治疗低钾血症,治疗糖尿病,（研究范围）,高温雾化治疗肺癌,（研究范围）,一、雾化吸入疗法原理及特点,雾化吸入疗法是利用,气体射流原理，,将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充。,雾粒直径,m,雾粒在气道内的沉积部位,100,不能进入气道,15,口腔,15,10,口咽部,10,5,上气道,5,2,传导气道,2,1,肺泡,1,不能沉积被呼出,药物直达靶器官,起效迅速,局部药物浓度高,所用药物剂量小,全身副作用小,雾化吸入治疗优势,吸入疗法的影响因素,气溶胶颗粒,：,微粒直径是影响沉积和分布的主要,因素。,呼吸因素：,慢而深的呼吸，有利于气溶胶微粒在,下气道和肺泡沉降。,气溶胶发生装置：,不同的发生装置产生的微粒大小不同，进入气道的流速和形式也异，直接影响吸入治疗的效果,雾化吸入器种类及吸入的方法,MDI(,气雾剂,),MDI+,储雾罐,DPI(,干粉剂,),：都保,Turbuhaler,、碟剂,Diskhaler,以及吸乐,Handhaler,。,Nebulizer(,雾化器,),：超声雾化器、气动雾化器等,1.,定量吸入器（,Metered dose inhalers,MDI,）,利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有,外形轻巧、高度便携、使用方便,等优点,助推剂是氟里昂。现在是新型环保材料。,代表：,万托林气雾剂,，爱全乐气雾剂，必可酮气雾剂,MDI,所产生的气溶胶通常是,非均相分散的,，气溶胶微粒中位数（,AMMD,）直径为,3,6um,，随着温度的升高和蒸发，在距喷口,10cm,处，,AMMD 1.4,4.3um,。,影响气溶胶特点的其他因素有药物组成的浓度，浓度增加时产生的气溶胶微粒可能增大，活瓣杆和驱动器开口的设计也对产生的气溶胶有影响。,MDI,产生的气溶胶在理想吸入后,只有,10%,的药液能达到肺脏，,50%,的药物因惯性冲撞停留在口腔，然后被咽下，最终,90%,的药物均被吞咽入胃。,MDI,的优点和不足,使用快捷，携带方便,输出剂量与标示量一致,储存方便，不怕潮湿,多剂量装置,价格便宜,吸入技巧要求高，病人不易掌握,需要抛射剂，易引起病人呛咳,口咽部沉积量高，局部及全身副作用大,受极端温度影响大,优点,不足,MDI,加储雾罐的优点和不足,Jackson,1995:Bisgaard,1997,使用较,pMDI,方便,无严格的协调性要求,无严格吸气流速要求,减少口咽部沉积量,增加吸入肺内药量,可用于几乎所有病人,体积较,pMDI,大,携带不方便,仍需要抛射剂,塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响,使用金属储雾罐可增加吸入量,优点,不足,2.,干粉吸入器,(Dry power inhalers,DPI),患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，需较高的吸气流量,干粉吸入器不需要助推剂,药粉微粒大小理想，直径,5um,目前应用较多的有两种多剂量,DPI,：,准纳器和都保,单剂量吸入器,应用较少，使用和携带不如,MDI,方便，常用的有噻托溴胺干粉吸入器,药物通常盛于胶囊内另外放置，需要吸入时将内盛干粉的胶囊装入吸器，让吸器的针刺破胶囊，患者在接嘴处深吸气而带动内部的螺旋桨叶片搅拌干粉将药物吸入,大约,5,6%,的药物,被吸入肺内,思力华,SPRIVA,10,粒胶囊,HandiHaler,18ug,噻托溴铵,吸乐,HandiHaler,准纳器,的优点与不足,低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用,每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误,不同吸气流速下输出剂量稳定性好,每一剂量铝箔塑封包装,防潮性能好,有准确计数装置,吸气流速仍有依赖性，不适合,4,岁儿童及严重哮喘发作,最大肺沉积率低于都保,优点,不足,都保,的优点和不足,与,pMDI,相似的优点,吸气启动，病人协调性要求低,肺沉积率较高,使用较,pMDI,方便,不需要抛射剂,吸气流速依赖性，不适合,4ml,，理想的喷射产生的气雾微粒,AMMD,应在,2,4um,，设置压缩空气或氧气的驱动流速,6-8L/min,喷射式雾化和超声波雾化的比较,喷射式雾化器,雾化容积小,(2ml),用药量少，浓度高,颗粒大小选择性强,可同时雾化几种药物,病人耐受性好,可彻底洗涤和消毒,机器寿命长,超声波雾化器,雾化容积大,(20ml),用药量大，浓度低,颗粒大小无选择性,不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）,病人耐受性差,不能彻底洗涤和消毒,机器寿命短,如何选择吸入装置,症状较轻的患者选择,MDI,，吸药动作不规范者可加用贮雾器或改用,DPI,10,岁的患儿可选用,MDI,储雾罐使用，,3,岁的患儿可用带面罩的辅助装置,4,岁可试用准纳器,哮喘重度加重的患者及不能配合的小儿可采用雾化吸入治疗,重症患者用射流雾化器，痰液干结者可用超声雾化器,二、呼吸科雾化吸入治疗常用药物,（一）,支气管扩张剂,1,、,2,受体激动剂,机制,:,激活腺苷酸环化酶，细胞内,cAMP,，舒张支气管。,是缓解支气管痉挛的首选药物，对于炎症无作用，不易长期单独使用。,不良反应：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等。,常用：选择性,2,受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林。,短效,（维持,4-6,小时）：沙丁胺醇、特布他林,吸入后,5,分钟即可起效，,15,分钟可达高峰，药效可维持,4,6,小时。其主要用于重症支气管哮喘发作以及,COPD,有明显支气管痉挛的病人。由于此类药物对心脏和骨骼肌的,受体也有部分激动作用，所以部分病人吸入后会出现心悸和骨骼肌震颤。有器质性心脏病、高血压、甲亢的病人应慎用此类药物。,2,、,抗胆碱能药物,机制,:,降低迷走神经兴奋作用,常用药物为异丙托溴胺，水溶液浓度为,0.025%,。成人每次,2 ml,，儿童每次,0.4,1 ml,，加入等量生理盐水雾化吸入，也,可直接原液吸入,，每日,2,3,次。吸入剂量的,10%,30%,沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道平滑肌具有较高的选择性。吸入后,10,30,分钟起效，,1,2,小时作用达高峰，,1,次吸入后作用,可维持,6,8,小时,。其主要用于,COPD,急性发作以及支气管哮喘急性发作时的治疗。,（二）,糖皮质激素,机制：,激活腺苷酸环化酶，抑制磷酸二酯酶，细胞内,cAMP,，支气管舒张。抑制炎症介质生成。抑制炎症细胞的迁移和活化。增强平滑肌,2,受体的反应性，等等,吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物,目前可供吸入的激素有氟替卡松、,布地奈德,、二丙酸倍氯米松,雾化吸入布地奈得起效迅速，,10,30,分钟即可发挥气道抗炎作用，如果与抗胆碱能药物及（或）,2,受体激动剂联合雾化吸入，治疗效果更佳。,理想的吸入性糖皮质激素,在药效学上应有高的糖皮质激素受体亲和力高的局部抗炎活性和高的糖皮质激素受体特异性；,而在药代动力学上应为口服生物利用度低、能增加肺组织的摄取和储存、具肺,/,全身之比高；,全身吸收后可被肝脏首过代谢失活，全身清除迅速，并对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴（,HPA,）抑制作用小的特点。,脂溶性高的糖皮质激素，易透过细胞膜，能较多的具备上述理想的条件。,地塞米松制剂,分两种：醋酸地塞米松片和地塞米松磷酸钠注射液，以前常用的,地塞米松磷酸钠注射液,是水溶性；其分子较大，多沉积在大气道，肺内沉积率低，局部抗炎作用弱,而布地奈德起效时间快，绝大部分经肝脏灭活，全身反应小。建议用布地奈德雾化,布地奈德 吸入混悬剂是,FDA,批准用于,5,岁以下儿童的唯一,ICS,药物,6,个月以上,GOLD,指南,AECOPD,中糖皮质激素作用,改善肺功能,(FEV1),和动脉血氧不足,(PaO2)(,证据,A),可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间,建议口服泼尼松治疗,30-40mg/d,使用,10-14d(,由,7-10d,改为,10-14d),GOLD 2006,指出,1,：,一项大规模临床研究,表明,2,，对于非酸中毒的,COPD,急性加重，,雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素治疗,。,1.GOLD,Report 2006,.p64.,2.,Maltais,F,et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:698-703,.,雾化吸入激素在,COPD,急性加重中的疗效,吸入疗法最适宜的雾粒大小,5,m,绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体,0.5,m,虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，,90%,药物微粒又可随呼气排出体外,雾粒大小,直径,1-5,m,最为适宜,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10,m,10,m,1.Sbirlea-Apiou G,Katz I,Caillibotte G,et al.Deposition mechanics of pharmaceutical particles in,human airways./Hickey AJ.Inhalation Aerosols.Informa Healthcare USA,Inc.2007:1-30.,雾化吸入布地奈德混悬液时，,呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道,1,吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布,吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制,(,基因途径）,抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡,经典途径糖皮质激素基因组机制,基础与临床内分泌学,.2001.P72,1,.,Song IH,Buttgereit F.,Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.,Mol Cell Endocrinol.2006;,246(1-2):142-6,2,.,Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of,inhales glucocorticosteroids.Eur Respir J.,2003;,21(6):989-93,吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制,(,非基因途径）,高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效,刘晓鸣，卢思广,.,糖皮质激素膜受体的研究进展,.,国外医学儿科学分册,.2004,；,31,（,4,）：,221-223,Buttgereit F et al.Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:current questions and tentative answers in rheumatology.Ann Rheum Dis 2002;61;718-722,Buttgereit F et al.Rapid glucocorticoid effects on immune cells.Steroids 2002;67:529-534,两种糖皮质激素受体特性比较,胞内受体,膜受体,胞内受体,膜受体,定位,细胞浆,细胞膜,数量,1,75-90%,10-25%,解离常数,1,19.5nM,239nM,雾化吸入激素治疗,AECOPD,的抗炎机制,糖皮质激素的作用途径,经典作用途径：,通过胞内核受体介导的经典基因组作用，通常,需要,数小时甚至数天,1,。,非经典作用途径,（数分钟）,膜受体介导的特异性非基因组作用,1,通过与细胞膜的理化交互作用发挥非特异性的非基因组作用,1,通过与胞膜特殊位点结合，发挥非基因性血管效应,2,。,1.,周建等,.,生理科学进展,2004;35(2):143-145,2.Wanner A,et al.Proceedings of the American Thoracic Society.2004.1;235-238,全身性激素和吸入激素比较,全身性激素对肺以外的器官也会有显著的副作用；吸入激素全身性生物利用度几乎为零,。,全身性激素在肺起效的时间为,6-7h,，,24h,时作用最大；吸入激素在第,1,个小时内起效，数小时后作用最大,。,Gunen H et al.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137,骨：,骨质疏松和骨折,眼：白内障和青光眼,代谢：肥胖、,糖代谢紊乱,皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着,循环系统：高血压,内分泌系统：库欣综合征、,抑制,HPA,轴,性功能异常,易发感染,精神症状,全身激素治疗的主要不良反应,可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；,可,导致,口腔咽喉部白色念珠菌感染,；,吸入激素治疗的主要不良反应,布地奈德（,N=6),强的松龙（,N=6),0,100,200,300,400,500,1mg,5mg,2mg,10mg,4mg,20mg,P0.0001,皮质激素剂量（,mg/,天）,早晨,8,时血浆皮质醇浓度,（,nmol/L,）,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in,adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.,短期大剂量使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,雾化吸入激素治疗,：对肾上腺皮质功能影响较小,24 h,尿皮质醇浓度是反映肾上腺皮质功能分泌抑制的一种敏感的检测方法。,随着外源性皮质激素剂量的增加，,24h,尿皮质醇的分泌量随之下降。,Morice AH et al,Clinical Pharmacology&Therapeutics 1996,60,675-678,Nielsen LP,et al.Am J Respir Critical Care Med.2000;162:2053-2057,Martin RJ,et al.al.Am J Respir Critical Care Med.2002;165:1377-1383,0,500,1000,1500,2000,2500,雾化布地奈德组,口服泼尼松组,尿皮质激素含量（,mg/24h,）,两组比较,P0.05,2012,1079,与,口服泼尼松,相比，,雾化吸入布地奈德对肾上腺皮质功能的抑制作用明显较弱,0,1,2,3,4,5,6,7,8,雾化布地奈德组,(n=71),口服泼尼松组,(n=62),高血糖症人数,雾化激素治疗,：对血糖影响更小,与,口服泼尼松,相比，吸入布地奈德对血糖的影响较小,1,人,7,人,Maltais,F,et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:698-703.,Sileverman M et al.Pediatr Allergy Immunol 2006:17(Suppl.17):1420,布地奈德长期吸入给药不良事件少,患儿的比例（,%,）,咳嗽,呼吸困难,念珠菌感染,咽喉疾病,布地奈德,常规治疗,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,雾化吸入糖皮质激素的优势,直接进入 支气管和肺部,减少了全身药物的用量,使用安全可靠,迅速发挥作用,副作用小,无需特殊吸入技巧,雾化吸入糖皮质激素,静脉激素治疗组,（,PS,组）,泼尼松龙,雾化混悬液安慰剂,40mg,静脉用,qd 10d,雾化吸入,bid 10d,雾化激素治疗组,（,NS,组）,布地奈德混悬液,泼尼松龙安慰剂,4mg,雾化吸入,bid 10d,静脉用,qd 10d,全身激素与雾化吸入激素等效剂量换算,一项随机、双盲、安慰剂对照、平行试验,(N=44),入选患者：中重度,COPD,急性加重并需要入院治疗的患者,治疗分组,研究方法,Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62.,研究结果,两组患者的,PEFR,PaO,2,SaO,2,均较基线时明显提高,(,P,0.001),两组患者的,PEFR,、,PaO,2,、,SaO,2,较基线改变百分值之间的差异无统计学意义,(,P,0.75,，,1.00,，,1.00),两组均未报告不良反应,Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62,.,研究结论,对于中重度,COPD,急性加重并需要入院治疗的患者，雾化吸入布地奈德,8mg/d,与静脉应用泼尼松龙,40mg/d,的疗效相当,全身激素与雾化吸入激素等效剂量换算,多项临床研究表明,雾化吸入布地奈德,8mg,全身泼尼松龙,40mg,布地奈德,8mg,雾化吸入,可以替代全身激素治疗,?,雾化吸入激素治疗,AECOPD,的研究,BUD 4mg/d,（,2mg bid,雾化吸入）,vs,口服,泼尼松龙,30mg/d,（,30mg qd po,）,Morice AH et al,Clinical Pharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.,BUD 8mg/d,（,2mg q6h,雾化吸入）,vs,口服,泼尼松龙,60mg/d,（,30mg q12h po,）,Maltais et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:698-703,.,BUD 8mg/d,（,4mg bid,雾化吸入）,vs,静脉,泼尼松龙,40mg/d,（,40mg iv qd,）,Mirici,et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62,.,BUD 6mg/d,（,1500ug qid,雾化吸入）,vs,静脉,泼尼松龙,40mg/d,（,40mg iv qd,）,Gunen H,et al.Eur Respir J.2007,29:660-667,.,四、雾化吸入治疗的不良反应及注意事项,1.,雾化吸入治疗的并发症和危险性,:,(5),无效的气道水化,2.,注意事项,:,(1),药物相关的不良反应,(2),支气管痉挛,(3),医院内感染,(4),气道灼伤,(1),定期消毒雾化器,(2),避免超常剂量使用,受体激动剂,(3),少数患者雾化吸入后,诱发支气管痉挛,治疗矛盾现象,(4),对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入,(6),超声雾化具有加热的作用，可能破坏药物的成分，如布地奈德。,(5),使用压缩空气,/,氧气驱动雾化吸入治疗时，,应保持一定的流量（,6,8 L/min,）和管道的通畅。,(6),药物本身药理作用所致不良反应,药物配伍注意事项（表,4,）,表,4,常用雾化吸入药物的配伍,字母,C,深绿色阴影,临床研究中有证据证实这种配伍的稳定性和相容性,字母,R,蓝色阴影,没有足够的证据评价相容性，,但在我国有广泛的临床报道,字母,X,红色阴影,有证据证实或提示这种配伍是不相容或不合适的,字母,NI,黄色阴影,没有足够的证据评价相容性,除非将来获得进一步的证据，否则应避免使用这种配伍,存在疑问,目前我国暂无沐舒坦的专用雾化溶液，但我国应用其注射剂替代雾化溶液应用广泛，不少还应用国产的盐酸氨溴索针剂来雾化，效果反应良好；,国内许多地方还是存在行地塞米松、庆大霉素、,a-,糜蛋白酶等雾化吸入；,色甘酸钠雾化剂国内应用少。,存在疑问,吸入用复方异丙托溴铵溶液（可必特）说明书指出：不要将本品与其它药品混在同一雾化器中使用。国内也存在将可必特、普米克令舒同时进行雾化，甚至加用盐酸氨溴索同时雾化。,总 结,雾化吸入是一种十分重要的给药途经，将会得到更加广泛的应用；,有关药物的雾化作用及药物间联合雾化需要进一步的研究；,雾化吸入布地奈德可以部份替代全身性激素治疗,COPD,急性加重,，,雾化吸入布地奈德的安全性好,，大剂量的应用治疗效果更好。,所谓梦想，就是一种让你感到坚持就,是幸福的东西！,