高血压诊断和治疗进展.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高血压诊断和治疗进展,高血压的定义及分类,血压水平的定义和分类,定量预后的危险分层,高血压病的治疗,非药物治疗,药物治疗,治 疗 目 标,治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率。,在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。,由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至“正常”或“理想”水平。,在中风和冠心病危险性最高的患者,其治疗后所产生的危险性下降程度也最大,。,治疗策略,综合评估患者的危险性,高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治疗。,中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周。,低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察,。,治疗策略,综合治疗计划,监测血压和其他危险因素,改善生活方式，以降低血压，控制其他危险因素,药物治疗以降低血压，控制其他危险因素和临床情况,1,、非药物治疗 改善生活方式,戒烟,减轻体重,少量饮酒,限制钠盐,饮食调整,增加体力活动,心理因素和环境压力,2,、高血压病人的药物治疗,抗高血压药物评价,1,、利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类,代表药：,速尿，,氢氯噻嗪,.,寿比山,适用于轻、中度高血压,能增强其他降压药物的疗效,噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用,保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与,ACEI,合用，肾功能不全者禁用,袢利尿剂主要用于肾功能不全时,利尿剂,EWPHE,、,SHEP,、,STOP,、,MRC,等临床试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。,小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。,吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。,2.,受体阻滞剂,代表药：,倍他乐克，,比索洛尔,包括选择性（,1,）、非选择性（,1,与,2,）和兼有,受体阻滞三类。,适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者。,不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。,禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。,-,阻滞剂,大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。,与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无影响。,CIBSI I,试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。,3.,钙通道阻滞剂（,CCB,）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。,开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。,非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,钙拮抗剂,代表药：,氨氯地平，硝苯地平，尼群地平，非洛地平,主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。,中国老年收缩期高血压临床试验,(Syst-China),与欧洲老年收缩期高血压临床试验,(Syst-Eur),，两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平,23,年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低,40%,，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。,STONE,实验和,Syst-China,试验得到相似的结果,。,两个实验共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大小似乎与在利尿剂和,-,阻滞剂的试验中相似。,INSIGHT,和,NORDIL,研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和,-,阻滞剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡,。,4.,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,代表药：,洛丁新，卡托普利，福辛普利,起效缓慢，,3,4,周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强。,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。,不良反应：刺激性干咳和血管性水肿,高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。,血肌酐超过,3mg/dl,患者慎用,ACE,抑制剂,ACEI,具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。,其抗高血压机制除减少血管紧张素,生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子,(EDRF,NO),生成增加有关。,ACEI,能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。,CAPPP,临床试验提示,ACEI,能有效降低心力衰竭患者的病残率和死亡率,。,HOPE,的研究表明，在心血管病事件的高危患者以及糖尿病患者中，,ACEI,可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡率20%，中风发生率降低32%。,血管紧张素,II,受体拮抗剂,代表药：,缬沙坦，厄贝沙坦,血管紧张素,II,受体拮抗剂药效与,ACEI,相似，但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾脏保护数据，该药只用于有,ACEI,适应症但又不能耐受,ACEI,的病人。,-,阻滞剂,代表药：,哌唑嗪，酚妥拉明,降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。,ALLHAT,研究中,-,阻滞剂组发生的主要心血管事件高于利尿剂组，因此建议,-,阻滞剂作为次选降压药物。,药物治疗原则,不强调一线药物,而是根据不同情况选择不同药物,从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量,合理的联合用药,如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物,使用一天一次具有,24,小时降压疗效的长效药物,抗高血压药物的选择,各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但是选择药物受到很多因素影响,社会经济因素,每个患者发生心血管疾病的危险性,已存在靶器官损害,与治疗其他疾病所用药物间的相互作用,个体化的治疗,某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度,建议在高血压合并某些情况时必须用某种药,某些药物对伴随症状有益,某些药物可能对伴随症状起不良作用,单一药物治疗和联合药物治疗,对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能达到理想血压水平。,不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压。,推荐的比较合理的联合用药,ACEI,与利尿剂,钙拮抗剂与,受体阻制剂,ACEI,与钙拮抗剂,利尿药与,受体阻制剂,受体阻制剂与,受体阻制剂,合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性,降压疗效反应不佳,需考虑下述情况：,假性顽固高血压,白大衣高血压,老年人因肱动脉壁硬化测压不准,过度肥胖，测压气囊长度不够,需考虑下述情况：,不能按嘱咐服药，依从性差,血容量过多,盐摄入过多,肾脏进行性损害（肾硬化）,血压下降反射性交感紧张,引起水钠储留,利尿剂使用不当,降压疗效反应不佳,特殊类型高血压或并发症或合并症选用药物治疗原则,老年人高血压,老年人,ISH,是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病、总死亡率的危险因子,SBP,升高比,DBP,升高更危险,。,经美国,SHEP,、,Syst-Eur,、,Syst-China,三组临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。,老年人由于球旁器退化，,PRA,较低，另外肝肾功能均有不同程度减退，,用药剂量应为年轻人的,1/2,。首选常效钙拮抗剂，对,ISH,有特效，,Syst-Eur,实验的数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。其次为,ACEI,。,老年人高血压,老年人降压标准和年轻人一样应,140/90mmHg,。,ISH,可降到,160mmHg,，如降不到,180/105 mmHg,，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。,脑梗塞用溶栓疗法时头,24,小时要监测血压，只有在,SBP180mmHg,，,DBP105mmHg,时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。,肾脏病变,已知所有,CCB,与,ACEI,都有肾脏保护作用。著名,AIPRI,试验结果表明双通道排泄的苯那普利,(Benazapril),长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至,130/85mmHg,若蛋白尿,1g/d,目标血压为,125/75mmHg,。,在肾功能不全患者首先用,ACEI,，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。若内生肌酐清除率,30 ml/min,一般不用,ACEI,。,此外还可选用,CCB,，襻类利尿药，,-,阻滞剂。,高血压合并糖尿病,与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率要高出,1.5-2,倍。,Framingham,、,HDS,、,MRFIT,研究均表明，,糖尿病与高血压并存尤为严重，因其疾病危险性相乘，可导致心脏死亡、冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病和周围血管疾病的危险性增高。,糖尿病与高血压病人肾小球功能进行性降低，而采用抗高血压药物治疗能延缓肾小球功能的降低。,高血压也可增加糖尿病性视网膜病的发生率，糖尿病患者选择抗高血压药物应考虑其对血脂、胰岛素敏感性和葡萄糖代谢的作用。,高血压合并糖尿病,HOT,研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平(舒张压130mmHg,和（或）收缩压,200mmHg,伴有,心脑肾,重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害,高血压急症,治疗原则：,迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）,控制性降压,合理选择降压药物,避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,高血压急症治疗,硝普钠静滴,硝酸甘油静滴,心痛定口服或含服,高血压急症治疗,1.,紧急降压治疗：,(1),硝普钠：能直接扩张动脉和静脉，降低外周阻力而降压，作用迅速。,可用,50100mg,加入,5,葡萄糖液,500ml,中，以,20ug/,分速度避光静脉滴注。,根据血压变化每隔,5,15,分钟增加剂量。,一般宜将血压降至（,160,170/100,110mmHg,）或稍低，用药时间较长应注意硫氰酸中毒。,高血压急症治疗,（,2,）硝酸甘油,10,20mg,加入,5,葡萄糖液,500ml,中，以,5,10ug/,分速度静脉滴注。,硝酸甘油作用迅速，副作用少。,除可扩张静脉外还可扩张冠状动脉，降低心室前、后负荷，对合并冠心病，心肌供血不足和心力衰竭者尤为适宜。,高血压急症治疗,(3),酚妥拉明：,为,a,肾上腺素能受体阻滞剂，可对抗肾上腺素和去甲肾上腺素的血管收缩作用，而使血压下降。,主要用于嗜硌细胞瘤所致高血压危象。,剂量为,5,10mg/,次，加入,5,葡萄糖液,20,40ml,中缓慢静脉注射。,有效后改为静脉滴注或口服维持。,心绞痛、心梗和低血压患者慎用，肾衰者禁用。,高血压急症治疗,2,制止抽搐：,（,1,）安定：,10-20mg/,次，肌注或静注，必要时,30,分钟后可重复给药，最大剂量为,100-150mg/,日。,（,2,）苯巴比妥钠,0.1-0.2g/,次，肌注。,高血压急症治疗,3.,脱水、利尿、降低颅内压。,（,1,）,20,甘露醇,125-250ml/,次，必要时,4,6h,重复一次。,（,2,）速尿,20-40mg/,次，静注。,（,3,）地塞米松,10-20mg/,次，静注或静滴。,4.,其他治疗：卧床、低盐饮食、上氧等对症治疗。,谢谢大家！,