市政工程监理表填写.docx

JL-A001

工程开工报审表
工程名称：城南工业园玉竹路延伸段道路工程
致 四川四强建设项目管理有限公司 （监理单位）：
我方承担的城南工业园玉竹路延伸段道路工程，已完成了以下各项工作：
一、施工组织设计（方案）已审批
二、劳动力按计划已就绪
三、机械设备已就绪
四、管理人员全部到位
五、开工前各种手续已办妥（见附件）
六、质量管理，技术管理制度已制定
七、开工前各种手续已办妥（见附件）
附：开工报告
特此申报开工，请批准。

承包单位（公章）：
项目负责人（签字）：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日 期：
注：本表由施工单位填写一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A002

施工组织设计（方案）报审表
工程名称：城南工业园玉竹路延伸段道路工程 编号：
致 四川四强建设项目管理有限公司 （监理单位）：
现报上 城南工业园玉竹路延伸段道路工程施工组织设计（方案），已经我单位上级
技术负责人审查批准，请予审查和批准。
附：施工组织设计（方案）

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充

专业监理工程师（签字）： 日 期：
总监理工程师审查意见：

1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充

并于 月 日前报来。

项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL-A003

分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
我公司拟选的分包单位：
法人代表 可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
1、分包单位资质材料 份 张 2、分包单位业绩材料 份 张
①营业执照复印件 （ 张） ①企业介绍 （ 张）
②企业资质证书 （ 张） ②历年承包主要工程介绍 （ 张）
③有关许可证 （ 张） ③企业主要人员履历表 （ 张） ④本项目负责人履历表 （ 张）

承包单位项目部（章）： 项目负责人（签字）： 日期：
分包工程名称
工程量
部位
分包总价
占总包合同总价的%

合 计

分包工程的开工日期
分包工程预计完成日期
专业监理工程师审查意见：

签字： 日期:
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（公章）：
签字： 日期：
注：本表由施工单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A004

工程施工进度计划（调整计划）报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
兹报上 工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准。
编制说明：

附件：

编制人(签字)： 日期：

总承包单位（公章）： 项目负责人(签字)： 日期：

1、同意 2、不同意 3、应补充

专业监理工程师(签字)： 日期：

项目监理机构（公章）： 总监理工程师(签字)： 日期：
抄报：
注：本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A005

施工测量放线报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。
附件：
1.测量放线依据材料及放线成果
2.测量仪器校验证书

项目负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 放线员(签字)：

工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

监理工程师审查意见：
查验合格
纠正差错后合格
纠正差错后再报

总监理工程师(签字)： 专业监理工程师（签字）： 日期：

注：本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A006

建筑材料报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
我方于 年 月 日进场的工程材料如下，现将质量证明文件及自检结 果报上。

附件：1、材料出厂质量证明书 （4份）
2、材料自检实验报告 （4份）

承包单位项目部（公章）：
项目负责人（签字）： 日期：
材料名称

材料来源、产地

用途

材料规格

本批材料数量

施工单位的实验
试样来源

取样地点、日期

实验日期

实验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师意见
（附审查报告）
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A007

主要工程设备报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
根据编号为 设计图纸所要求，需购买下
列设备，请予认可。

承包单位（公章）：
项目负责人（签字）： 日期：
设备名称

型 号

规 格

功 率

容 量

技术参数

生产厂家

出厂日期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）：
日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A008

工程构配件报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
我方于 年 月 日进场的 构配件数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位：

,请予以审核。

附件： 1、数量清单
2、质量证明文件
3、检测报告

承包单位项目部（公章）：
项目负责人（签字）：
日 期：
审查意见：
经查上述工程构配件，检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A009

复 工 审 请 表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
鉴于 工程的停工因素（见工程暂
停工通知单 第 号）已经消除，特请批准复工。
附件：

承包单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
总监理工程师审查意见：
1、具备复工条件
2、不具备复工条件
3、满足以下条件后再报

专业监理工程师（签字）：
项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A010

工程变更费用申请表
工程名称： 编号：
变更项目

申请日期

要求批复日期

变
更
前
后
的
工
程
量
项目名称
原设计数量
变更后的数量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计

变更情况及理由

劳动力主要设备材料及工程增减情况

项目负责人（签字）： 填表人（签字）： 日 期：
监理工程师审核意见：

专业监理工程师（签字）： 日 期：
项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期：
建设单位审定意见：

建设单位（公章）： 负责人（签字）： 日 期：
设计单位意见：

设计单位代表(签字)： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A011

费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方
申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A012

工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
工程，根据合同条款的规定，由于 的原因,要求延长工期 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内），请予以批准。
延长工期计算：

1、合同工期:

2、实际工期:

3、工期延长=实际工期-合同工期

附件：

申报单位（公章）：
项目负责人（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A013

整改复查报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
根据第 号监理通知单内容，我们已于 年 月 日整 改完毕，现请复查。自检情况如下：

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
监理工程师复查意见：

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A014

技术核定报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审查、批准。
附件：

承包单位项目部（公章）：
项目负责人（签字）： 日 期：
监理工程师审查意见：
经与 （设计单位）的专业设计人 商讨，一致认为，该 技术方案：
1、符合有关技术规范的要求
2、需要重新修订该技术方案

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A015

施工现场质量管理审查记录表
工程名称： 编号：
工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目负责人

项目技术负责人

序号
项 目
内 容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘查资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设备

11
现场材料、设备存放与管理

12

检查结论：　

　项目负责人： 年 月 日
审查结论：

总监理工程师（建设单位项目负责人）：
年 月 日
注：本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅制
JL-A016

工程质量问题（事故）报告单
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
年 月 日 时在 工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：
1、经过情况及原因的初步分析：

2、性质：

3、造成损失及人员伤亡

损失金额 万元，伤 人，亡 人。
4、补救措施及初步处理意见 ：

待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。
承包单位（公章）：
项目负责人（签字）：

日期：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：

日期：
抄报：
注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。
四川省建设厅制
JL-A017

工程质量问题（事故）处理方案报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
于 年 月 日 时在 工程施工中，发生的 问题（事故）。已于 月 日提出《工程质量 问题（事故）报告单》。现提吃处理方案，请予审查。 附件：1、工程质量事故详细报告
2、工程质量事故处理方案

承包单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日期：
设计单位审查意见：

设计人（签字）：
日期：
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
抄报：
注：本表由承包单位填写一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。
四川省建设厅制
JL-A018

（ ）月完成工程量报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
兹申报 年 月成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。 附件： 1、月完成工程量统计报表 2、工程质量情况月报表

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
经核验，除以下项目申报数量有差异，请核定数量为准，其余可以按已审报表支付月付款。
统计表序号
项 目
单 位
申报数量
核定数量
简要说明
土 建
1

2

3

4

安 装
电气1

给排水

其他意见：（详见被审核的工程量统计表）

项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A019

（ ）月付款工程量报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
兹申报 年 月完成的工程进度款，请予以核定。
附件：月完成工程造价预算书

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为：承包单位申报数（ ）+监理单位核定差别数（ ）×合同规定百分比=本月应付进度款数 （ ）。
统计表序 号
项目名称
单位
申报数量
核定表
数量
单位（元）
单位（元）
数量
单位（元）
单位（元）

合 计

项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A020

（ ）工程变更单
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
（签字）： （签字）： （签字）：

日 期： 日 期： 日 期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A021

工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
我方已按合同要求完成了 工程。经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（公章）：
项目经理（签字）：