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外科学,个人总结 第十九章颅内压增高和脑病 1.颅内压增高。是指颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kpa（200mmh20）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。 2.颅内压的形成与正常值颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物。 3.成人的正常颅内压为0.7-2.0kpa（70-200mmh2o），儿童的正常颅内压为0.5-1.0kpa（50-100mmh20）。 4.颅内压增高的原因： 颅腔内容物的体积增大如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）；颅内占位性病变使颅内空间相对变小如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等；先天性畸形使颅腔的容积变小如狭颅症、颅底凹陷症等。 5.库欣（cushing）反应。颅内压急剧增高时，病人出现血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应。 6.颅内压增高： 类型。弥漫性颅内压增高；局灶性颅内压增高。 引起颅内压增高的疾病。颅脑损伤；颅内肿瘤；颅内感染；脑血管疾病；脑寄生虫病脑；颅脑先天性疾病；良性颅内压增高；脑缺氧。 临床表现：头痛；呕吐；视神经乳头水肿。称之为颅内压增高“三主征”。首选ct辅检。治疗原则：一般处理凡有颅内压增高的病人，应留院观察；病因治疗颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术；降低颅内压治疗；激素应用；冬眠低温疗法或亚低温疗法；脑脊液体外引流；巴比妥治疗；辅助过度换气；抗生素治疗；症状治疗。 7.脑疝（brainhernia）。当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤人硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑。 8.小脑幕切迹疝临床表现：颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛；瞳孔改变；运动障碍；意识改变。处理：侧脑室体外引流术；脑脊液分流术；减压术。 9.小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别： 第二十章颅脑损伤 1.颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。 2.头皮血肿可分为皮下血肿、帽状键膜下血肿和骨膜下血肿三种。帽状键膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。骨膜下血肿的特点是局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损之后，如产伤等。 3.颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨x线摄片确诊。颅底骨折本身无需特别治疗，对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。 4.造成闭合性脑损伤的机制：接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤;惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。 5.原发性脑损伤主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤主要有脑水肿和颅内血肿。 6.脑震荡表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。受伤当时立即出现短暂的意识障碍常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。神经1系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，ct检查颅内无异常发现。 7.脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。 临床表现。意识障碍受伤当时立即出现，绝大多数在半小时以上；局灶症状与体征；头痛与恶心呕吐；颅内压增高与脑疝。 8.mri检查有助于原发性脑干损伤的明确诊断。 9.颅内血肿。颅内出血聚集在一定部位，一般成人幕上达20ml以上，幕下达10ml以上时，即可能产生相应的临床表现。出血来源以脑膜中动脉最常见。外伤性颅内血肿按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。 10.硬脑膜外血肿临床表现。外伤史；意识障碍；瞳孔改变；锥体束征（去大脑强直为脑庙晚期表现）；生命体征（常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高）。 第二十二章颅内和椎管内肿瘤 1.颅内肿瘤可发生于任何年龄，以20-50岁年龄组多见。大脑半球发生脑肿瘤机会最多。颅内压增高的症状和体征主要为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，称之为颅内压增高的三主征。神经胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤；星形细胞瘤为胶质瘤中最常见的一种。多形性胶质母细胞瘤为胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤；脑膜瘤以大脑半球矢状窦旁为最多。颅内肿瘤的诊断与鉴别诊断：颅脑电子计算机断层扫描（ct）是目前应用最广的无损伤脑成像技术。 颅内肿瘤的鉴别诊断。脑脓肿；脑结核瘤；脑寄生虫病；慢性硬膜下血肿；脑血管病；良胜颅内压增高。亦称假性脑瘤。 治疗。降低颅内压（根本办法是切除肿瘤）；手术治疗手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法；放射治疗及放射外科；化学治疗；基因药物治疗。 第二十六章胸部损伤 1.胸部损伤院前急救处理原则为。维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运;威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流。 *2.有下列情况时应行急诊开胸探查手术。胸膜腔内进行性出血;心脏大血管损伤;严重肺裂伤或气管、支气管损伤;食管破裂;胸肌损伤;胸壁大块缺损;胸内存留较大的异物。 3.急诊室开胸探查手术指征。穿透性胸伤重度休克者;穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。 4.连枷胸（flailchest）。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸（flailchest）。 5.肋骨骨折治疗处理的原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。 6.气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。 7.闭合性气胸。胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位。发生气胸时间较长且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1-2周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。形成开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。 8.开放性气胸急救处理要点为。将开放性气胸立即变为闭合性气胸；行闭式胸腔引流术。 2*9.张力性气胸（tensionpneumothorax）为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。治疗原则是紧急排气。 10.一般而言，成人血胸量（0.5l为少量血胸，0.5-l.0l为中量，1.0l为大量血胸。*12.具备以下征象则提示存在进行性血胸：持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定;闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时;血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。 13.创伤性窒息（traumaticasphyxia）：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管癖血及出血性损害。 14.肺损伤包括肺裂伤、肺挫伤和肺爆震（冲击）伤。 15.穿透性心脏损伤临床表现为静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压小、动脉压降低的贝克三联征（beckstriad）。 第二十九章肺部疾病 1.肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。 2.肺癌的分布情况。右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。 3.鳞状细胞癌（鳞癌）。在肺癌中最为常见，患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。常为中心型肺癌。对放射和化学疗法较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。 4.小细胞癌（未分化小细胞癌）。发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。对放射和化学疗法最敏感。 5.腺癌。发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌。对放射和化学疗法不敏感。 6.肺癌的扩散和转移，有下列几种主要途径。直接扩散；淋巴转移；血行转移。 7.肺癌的临床表现：早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽。继发肺部感染时，可以有脓性痰液。另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：压迫或侵犯隔神经，引起同侧19肌麻痹;压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑;压迫上腔静脉；;侵犯胸膜；;癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难;上叶顶部肺癌，亦称pancoast肿瘤（pancoaststumor），可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。 8.周围型肺癌最常见的x线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从1-2cm到5-r6cm或更大。 *9.肺癌的治疗。手术为主的综合治疗。手术疗法的目的，是尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。对周围型肺癌，一般施行解剖性肺叶切除术;对中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。 第三十章食管疾病 31.食管癌的病理：临床上食管的解剖分段多分为：颈段;胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段一自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。 2.食管癌临床表现。早期时症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。其他如声音嘶哑、剧烈呛咳、呼吸系统感染等。 3.食管癌的诊断：对可疑病例，均应作食管吞稀钡x线双重对比造影。早期可见：食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象;小的充盈缺损;局限性管壁僵硬，蠕动中断;小完影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。带网气囊食管细胞采集器，作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率较高，是一种简便易行的普查筛选诊断方法。 4.食管癌的治疗。手术治疗手术是治疗食管癌首选方法。食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上;而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。常见的术后并发症是吻合口屡和吻合口狭窄。 5.贲门失弛症或称贲门痉挛（achalasiaofcardiaorcardiospasm）是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。多见于20-50岁，女性稍多。 第三十二章心脏疾病 1.动脉导管未闭（pda）：肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，呈现双向或右向左分流，病人可出现发给，形成艾森曼格（eisenmenger）综合征征。pda治疗手术方法可分为四种类型：结扎或钳闭术；切断缝合术；内口缝合法。 2.房间隔缺损（asd）、室间隔缺损（vsd）和动脉导管未闭（pda）是最常见的左向右分流型先天性心脏病。 3.房间隔缺损体格检查：胸骨左缘第2-3肋间闻及b一111级吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进、固定分裂，分流量大者心尖区尚可听到柔和舒张期杂音。x线检查：主要表现为右心增大，肺动脉段突出，主动脉结小，呈典型梨形心。肺充血透视下可见肺门“舞蹈”征。手术适应证：适宜的手术年龄为3-5岁。艾森曼格综合征是手术禁忌证。近年开展的导管伞封堵术，不需开胸。 4.经皮肺动脉瓣球囊扩张术适用于单纯肺动脉瓣狭窄。 5.室间隔缺损（vsd）是胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通，引起血液自左向右分流。根据缺损解剖位置不同，分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损三大类型及若干亚型，其中膜部缺损最为常见。 6.法洛四联症是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征j性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括四种解剖畸形、肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。右向左分流。蹲距是特征性姿态。x线检查：心影呈“靴状心”。 7.慢性缩窄性心包炎临床表现主要是重度右心功能不全的表现。常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常等。体格检查：颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大。心电图检查：各导联qrs波低电压，t波平坦或倒置。 8.二尖瓣狭窄心尖区可听到第一音亢进和舒张中期隆隆样杂音，这是风湿性二尖瓣狭窄的典型杂音。重度肺动脉高压伴有肺动脉瓣功能性关闭不全的病例，在胸骨左缘第 2、第3或第4肋间，可能听到舒张早期高音调吹风样杂音，在吸气末增强，呼气末减弱。 手术方法。经皮球囊导管二尖瓣交界扩张分离术；闭式二尖瓣交界分离术；直视成形手术。 4 骨折部分 1.骨折（fracture）即骨的完整性和连续性中断。 2.病理性骨折。骨骼疾病如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受微外力即发生的骨折。 3.创伤性骨折：直接暴力，间接暴力，积累性劳损.4.根据骨折的程度和形态分：不完全骨折（裂缝骨折、青枝骨折），完全骨折5.造成各种不同移位的影响因素： 外界暴力的性质，大小和作用方向。 肌肉的牵拉。不同骨折部位，肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位。骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位。不恰当的搬运和治疗。 6.骨折全身表现。休克、发热。 7.骨折的特有体征。畸形；异常活动；骨擦音或骨擦感。具有以上三个骨折特有体征之一，即可以诊断为骨折。 8.骨折的并发症： 早期并发症。休克；脂肪栓塞综合征；重要内脏器官损伤；重要周围组织损伤；骨筋膜室综合征。 9.骨筋膜室综合征（ofcs）。由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。最多见于前臂掌侧和小腿。 10.骨折晚期并发症。坠积性肺炎；褥疮；下肢深静脉血栓形成；感染；损伤性骨化；创伤性关节炎；关节僵硬；急性骨萎缩；缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩。 11.骨折愈合过程。血肿炎症机化期；原始骨痂形成期；骨板形成塑型期。 12.骨折临床愈合标准。局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；x线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续行3分钟，不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。 13.骨折的急救。骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。抢救休克；包扎伤口；妥善固定；迅速转运。 14.骨折急救固定的目的： 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤。减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。 便于运送。 15.治疗骨折的三大原则。复位、固定和功能锻炼。 16.骨折功能复位的标准： 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。 成角移位。下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达13左右，干能骺端骨折至少应对位34左右。 17.切开复位的指征： .骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者； .关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者； .手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者； .骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位； 5.多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。 18.功能锻炼的早期阶段为骨折后l2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。 19.开放性骨折的处理原则。必须及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。 20.关节脱位。关节面失去正常的对合关系。 21.关节脱位的临床表现： 疼痛与肿胀；畸形；弹性固定；关节盂空虚。 其中为关节脱位的特有症状（关节畸形；弹性固定；关节盂空虚）22.创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。 23.dugassign（杜加斯氏征、搭肩试验）。在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁。 24.肱骨干骨折外固定，小夹板固定，成人固定6-8周，儿童固定4-6周。 25.5p征。无痛（painlessness）、脉搏消失（pulselessness）、皮肤苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）和肌麻痹（paralysis）。前臂缺血性肌挛缩。 26.孟氏（monteggia）骨折。尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位。 27.盖氏（galeazzi）骨折。桡骨干下l/3骨折合并尺骨小头脱位。 28.伸直型桡骨下端骨折。侧面看伸直型骨折有典型的餐叉状和枪刺样畸形。x片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。 29.手外伤及断肢（指）再植： 正中神经损。拇指对掌功能障碍；桡侧三个半手指感觉障碍。 尺神经损伤。环、小指爪形手畸形；手部尺侧、环指尺侧、小指掌侧感觉障碍。 30.桡神经损伤。手背桡侧，桡侧2个半手指近节指间关节近端感觉障碍。 31.手外伤治疗原则：早期（8小时以内）彻底清洁创面；正确处理深部组织损伤；一期闭合伤口；正确的术后处理。固定时间：肌腱吻合3-4周；神经吻合3周；关节脱位3周；骨折4-6周。 32.髋关节脱位按脱位后股骨头所处的位置分前、后和中心性脱位3种，以后脱位最常见。 33.股骨颈骨折：颈干角：正常股骨颈和股骨干轴线间的角度，即110-140度，平均约127度。 34.股骨头的血供。圆韧带动脉；股骨干滋养动脉升支；旋股内侧和外侧动脉的分支。该组动脉损伤是造成股骨头坏死的主要原因。 35.股骨颈骨折分类： 按骨折线所在部位分类。股骨颈头下型骨折；经股骨颈骨折；基底部骨折。 按x线表现分。内收型骨折，pauwells角大于50度，不稳定；外展型骨折pauwells角小于30度，稳定。 按骨折的稳定情况分类（即gardenclassification）：不完全骨折；无移位的完全骨折；部分移位的完全骨折；完全移位的骨折。 35.脊柱骨折根据损伤的部位和程度分类。椎体单纯压缩性骨折；稳定性爆破型骨折；chance骨折；屈曲牵拉型损伤；脊柱骨折脱位。 36.脊柱骨折的急救搬运。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。 37.胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。 38.脊髓半切征又名brownsequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。 638.脊髓损伤的手术指征是。脊柱骨折一脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。 39.减轻脊髓水肿和继发性损害的方法有药物（如地塞米松、甘露醇）和高压氧治疗。 40.运动系统慢性损伤： 41.腱鞘囊肿以青少年和女性多见。多发于腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背部。42.粘连性肩关节囊炎： 43.腕管综合征。正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见的一种。 44.腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛。 45.椎间盘由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。 46.腰椎间盘突出症（lid）：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。47.腰椎间盘突出症病因：椎间盘退行性变（基本因素）；损伤（主要原因）；遗传因素；妊娠。 48.schmorl结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突人椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。 49.椎间盘突出症临床表现： 症状。腰痛；坐骨神经痛；马尾神经受压。 体征。腰椎侧凸；腰部活动受限；压痛及骶棘肌痉挛；直腿抬高试验及加强试验；神经系统表现（感觉异常、肌力下降、反射异常）。 50.椎间盘突出症非手术治疗主要适应于。年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；x线检查无椎管狭窄。 51.已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。 52.颈椎病。指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。 53.神经根型颈椎病颈椎病中神经根型发病率最高（50-60）。是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。54.换化脓性骨髓炎：骨、骨膜、骨髓的化脓性炎症。55.化脓性骨髓炎： 病因为溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，嗜血属流感杆菌也可致病。儿童长骨干骺端为好发部位。 临床表现儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见；起病急骤。有寒战，继而高热至39以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁，不宁，呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。治疗的目的是中断骨髓炎由急性期向慢性阶段的演变，早期诊断与治疗是主要的关键。56.急性血源性骨髓炎治疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。 57.化脓性关节炎为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。 58.化脓性关节炎的病变发展过程可分成三个阶段。浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。 59.骨与关节结核的好发部位是脊柱，其次是膝关节、髋关节与肘关节。血沉是用来检测病 7变是否静止和有无复发的重要指标。 60.骨与关节结核治愈的标准为。全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；x线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；3次血沉都正常；起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。 61.病理椎体结核可分为中心型和边缘型两种。 临床表现起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。如果疼痛明显，病人常用双手撑住下颌。拾物试验阳性。x线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 62.髋关节结核儿童多见，单侧性的居多。髋关节结核诊断：4字试验；髋关节过伸试验托马斯（thomas）征阳性。进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期x线征象。随着破坏的加剧，出现空洞和死骨；.后期有病理性后脱位。 63.骨肿瘤。凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。骨肿瘤的诊断必须临床、影像学和病理学三结合；生化测定也是必要的辅助检查。 64.codman三角。恶性骨肿瘤的病灶多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清，若骨膜被肿瘤顶起，骨膜下产生新骨，呈现出三角形的骨膜反应阴影称codman三角，多见于骨肉瘤。若骨膜的掀起为阶段性，可形成同心圆或板层状排列的骨沉积，x线片表现为“葱皮”现象，多见于尤文肉瘤。若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为“日光射线”形态。 65.外科分期是将外科分级（grade，g）、肿瘤解剖定位（territory，t）和区域性或远处转移（metastasis，m）结合起来，综合评价。 66.骨软骨瘤是一种常见的、软骨源性的良性肿瘤，是位于骨表面的骨性突起物，顶面有软骨帽，中间为髓腔。多见于长骨干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。一般不需治疗。如需切除应从肿瘤基底四周部分正常骨组织开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽等，以免复发。67.骨巨细胞瘤好发于2040岁，女性略多，好发部位为长骨骨端和椎体，特别是股骨下端和胫骨上端。 临床表现主要症状为疼痛和肿胀，与病情发展相关。局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛。典型x线特征为骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长、骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变。 68.骨肉瘤（osteosarcoma）是一种最常见的恶性骨肿瘤，特点是肿瘤细胞产生骨样基质。好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。x线表现可有不同形态，密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见codman三角或旱“日光射线”形态。 69.转移性骨肿瘤是指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，经血行或淋巴转移至骨骼并继续生长，形成子瘤。好发年龄4060岁；好发部位为躯干骨。临床表现主要症状是疼痛、肿胀、病理性骨折和脊髓压迫，以疼痛最为常见。x线可表现为溶骨性（如甲状腺癌和肾癌）、成骨性（如前列腺癌）和混合性的骨质破坏，以溶骨性为多见，病理骨折多见。姑息性治疗为主。 1.简述腰椎间盘突出症的手术指征。 手术治疗。已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。 2.骨折的治疗原则是什么。 治疗骨折的三大原则。复位、固定和功能锻炼。 83.何谓原发性脑损伤。 原发性脑损伤。指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。 4.简述诊断食管癌的主要手段。 食管癌的诊断。对可疑病例，均应作食管吞稀钡x线双重对比造影。带网气囊食管细胞采集器，作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率较高，是一种简便易行的普查筛选诊断方法。对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应尽早作纤维食管镜检查。 5.简述骨折复位的标准：骨折功能复位的标准： 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。 成角移位。下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。长骨干横形骨折，骨折端对位至少达13左右，干能骺端骨折至少应对位34左右。 6.右图所示的损伤机制，可以有颅内的那些组织损伤。 7.试述胸部损伤的分类。根据损伤暴力性质不同，胸部损伤（chesttraumaorthoracictrauma）可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。 1.关节脱位的专有体征为：畸形、弹性固定、关节盂空虚2.陈旧性骨折是指骨折时间大于3周 3.髋关节后脱位的典型体征是。后脱位患者不能主动活动，在作外展、外旋动作时呈弹性固定，呈屈曲、内收、内旋畸形，常置于健侧膝上部，称粘膝征阳性。 4.化脓性关节炎的病理分期：浆液渗出期、浆液纤维素性渗出期、脓性渗出期 5.在正常情况下颅腔内容物主要由。脑组织、脑脊液和血液、三者所组成，脑功能靠此三者平衡以维持正常生理状态。 6.头皮血肿有皮下血肿、帽状键膜下血肿和骨膜下血肿三种、 7.颅内肿瘤以胶质细胞瘤最多常见，其次多为脑膜瘤再次多为垂体瘤及听神经瘤等8.肺癌的大体类型可分为中央型肺癌、周围型肺癌、.型肺癌 9.肺癌常用的检查方法胸部光检查、支气管镜检查、痰液细胞学检查、ct等10.房间隔缺损可分为原发孔（第一孔）未闭型缺损和继发孔（第二孔）未闭型缺损两类。 1.麻醉anesthesia。用药物或非药物方法使病人整个机体或机体的一部分暂时地丧失对痛觉的感觉。 2.全身麻醉。麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为意志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。 3.气管内插管。将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。 4.全麻诱导期。病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。 5.局麻。应用药物暂时阻断身体某一区域的神经传导，产生一个局限性麻醉区。 6.椎管内麻醉。椎管内注射麻醉药，阻断脊神经传导使其支配区无疼痛。分蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外腔阻滞。 7.复苏。一切为了抢救（挽救）生命的紧急医疗措施。 8.cpr。心肺复苏。针对呼吸、心跳停止所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼 9吸，以心脏挤压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。 1.麻醉学的研究范围是临床麻醉、重症监护治疗、急救复苏和疼痛治疗理论与技术的一门发展中学科。 2.麻醉的基本原则。安全原则、有效原则。 3.麻醉分类。全身麻醉、局部麻醉。 4.麻醉的目的。消除手术疼痛、保障病人安全、为手术创造条件。 5.麻醉前注意事项。成人12小时禁食，4小时禁饮；小儿禁食（奶）4-8小时，禁水2-3小时。胃肠手术前需留置导管减压。较长或较大手术应留置导尿，以免尿潴留，并可以观察尿量。 6.麻醉前用药目的。.使病人情绪安定合作。.增高痛域，提高止痛效果。.降低基础代谢、神经反射的应激性。.抑制呼吸道腺体的分泌，保护呼吸道通畅。.减少麻醉用药。 7.常用麻醉前用药：.催眠药：苯巴比妥，成人肌注0.1-0.2克；小儿2-3mg/kg。.抗胆碱药：阿托品，成人0.5mg/次肌注；小儿0.01mg/kg。东莨菪碱，成人肌注0.3-0.6mg。 8.常用吸入麻醉药。恩氟烷（安氟醚），异氟烷（异氟醚）。 9.神经安定镇痛术。用神经安定药与镇痛药合用达到镇静、镇痛和反射目的的一种镇静复合镇痛方法。镇静（氟哌啶5mg）+镇痛（芬太尼0.1mg）。 10.肌松药的作用是阻滞神经肌肉接头。 11.全身麻醉并发症： 12.呼吸道并发症：低氧血症：吸空气时spo2小于90%，pao2小于60mmhg或吸纯氧时pao2小于90mmhg可诊断为低氧血症。 13.以声门为界，呼吸道梗阻分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。 14.上呼吸道梗阻常见原因：舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛。处理：舌后缀时可将头后仰、托起下颌、置入口咽或鼻咽通气道，同时清除喉部的分泌物及异物。 15.下呼吸道梗阻常见原因。胃饱、麻醉诱导时呼吸道梗阻造成胃内压力升高而呕吐或逆流、肌松剂使贲门括约肌松弛胃内容物易逆流、呕吐中枢兴奋。 16.局麻药的不良反应及治疗：不良反应：毒性、过量。毒性反应：轻：多语、嗜睡、眩晕。 重。寒战、小肌肉震颤、甚至惊厥、甚至呼吸循环衰竭。 治疗：.立即停止应用，首选安定10mg静注。.对症处理：输液、抗菌、抗惊厥（硫喷妥纳），呼吸循环处理。 2.局麻药毒性反应的预防：.严格掌握局部麻醉药用量 .注射前要回抽，防止注入血管内。.加加肾上腺素降低局麻药的吸收。1：40万单位局浸，神经干阻滞则为1：20万。.术前用药。 3.常用局麻药 酯类：普鲁卡因（最大量1g）；丁卡因（75mg，左右时间2-3小时），多用于表麻。酰胺类：利多卡因（最大量400mg，作用时间1.5-2小时）；布比卡因（200mg）。 4.注意。酯类可引起过敏反应，须做皮试，阳性者必须换用酰胺类。 5.局部浸润麻醉。利多卡因、布比卡因。沿手术切口及周围组织分层注射局麻药，阻滞各层组织中的神经末梢，强调“一针法”，用于身体表浅部位的小手术。 6.对脊神经：c 8、t 12、l 5、s 5、co1.7.脊神经在体表的节段分布： 108.t2-锁骨下，胸骨柄上缘，t4-乳突连线，t6-剑突下，t8-肋弓下，t10-平脐，t12-耻骨联合。 9.椎管内麻醉：腰麻：截断性麻醉。成人：腰2-3一下穿刺。（含l 2、l3）小儿。腰3-4一下穿刺。（含l 3、l4） 10.脊麻（