偏瘫训练修改.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,偏瘫训练,南医大一临康复医学系,於伟,yuyuweiwei1177,概述,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高,中国城乡发病率约为,120180/10,万，年死亡率约,60120/10,万，致残率约,86.5%,脑梗死的发病率占总发病率的,70%,，脑出血占,20%,康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和,10,年存活率均有明显提高。,背景,生活水平提高,生活节奏加快,生活压力提高,营养摄入提高,运动减少,三高发生率提高,脑血管意外发生率提高,致残率很高,解剖生理,皮层,内囊,丘脑、小脑,脑干,中脑、桥脑、延髓,脊髓,锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）,主人体随意运动,锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成）,主人体的肌张力和各种反射调节,危险因素,高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、,吸烟、避孕药。,饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮,食、个性。,年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避,免的危险因素,脑血管,颈内动脉,（占,4/5,血流）,大脑前动脉,大脑中动脉,锥,-,基底动脉（占,1/5,血流）,大脑后动脉,脑血管意外,CVA/,脑卒中,脑动脉系统病变引起，,血管痉挛、闭塞,(,脑梗,),、或破裂,(,脑出血,),造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害（一般单侧）,偏瘫,指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外系的损害。,损伤影响,锥体束功能损坏：随意运动功能丧失，出现偏瘫。,锥体外系功能损坏：肌张力异常，协调运动能力失常。,低位中枢失去了控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现。,分类,缺血性：短暂性脑缺血发作,脑血栓,脑栓塞,出血性：脑出血,临床分类,缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致,脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在,24h,内症状得到缓解，称为,短暂性脑缺血发作,（,TIA,）,由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为,脑血栓,形成（,cerebral thrombosis,）,从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为,脑栓塞,（,cerebral embolism,）,出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致,出血破入脑实质为,脑出血,（,cerebral hemorrhage,）,出血破入蛛网膜下腔，称,蛛网膜下腔出血,（,subarachnoid hemorrhage,）,临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学,CT,、,MRI,检查，可以对脑血管意外作出明确诊断,CVA,临床表现,意识障碍,三偏征,颅高压症状,言语障碍、认知障碍,感觉障碍、吞咽障碍,平衡障碍、共济失调,大、小便失禁,体检：血压变化等,病理生理,锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫,锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常,低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现,正常运动模式,姿势调节的随意控制,泛化运动,关节活动的交互抑制,分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动,运动发育规律,平衡调节反应,偏瘫对功能影响的特点,1,、粗大异常的运动模式：联合反应,共同运动,2,、反射调节异常,3,、肌张力异常,4,、平衡功能异常,5,、姿势、步态异常,6,、精细、协调控制能力减退,7,、其他：精神障碍、面瘫、吞咽障碍,联合反应,偏瘫病人受累侧完全不能产生随意收缩,当健侧肌肉用力收缩,(,抗阻明显,),其兴奋性可波及患侧,引起患侧相应肌肉收缩,一般伴痉挛出现,痉挛越高,联合反应越强,早期出现,不可随意启动,可控制,共同运动,希望完成某项活动引起的一种,组合,活动,参与的肌肉和肌肉反应强度都是相同的,上肢屈肌共同运动、下肢伸肌共同运动,随意诱发（启动），不随意志改变（控制）,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进,脊髓反射,腱反射亢进,延髓反射,姿势反射亢进,已被抑制的一些原始反射释放,病理反射（,+,）,霍夫曼反射（,Hoffmanns,）,巴彬斯基氏征,(Babinski),损伤平面以上的反射活动减弱或消失,大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,肌张力异常,不同时期，情况不同,肌张力一过性低下至正常,肌张力低下至增高再至正常,肌张力低下至增高后持续性痉挛状态,持续低张力状态,I II,III IV,VI,病程,正常,肌张力,（,1,）,（,2,）,（,3,）,（,4,）,肌痉挛的评定（改良,Ashworth,法）,0,级：无肌张力增加,1,级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力,1+,级：轻度增加，表现为在抓握至一半,ROM,以上有轻度阻力增加,2,级：肌张力在大部分,ROM,中都有较大增加，但肢体被动运动容易,3,级：肌张力明显增加，被动运动困难,4,级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常,视觉异常（视野偏盲,),本体感觉障碍,肌张力异常,身体两侧肌肉力量不均衡,中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别,中枢性偏瘫外周性偏瘫,部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经,肌张力增高（痉挛性瘫痪）降低（松弛性瘫痪）,腱反射亢进（阵挛）减弱或消失,病理反射（）（）,肌萎缩继发性原发性,畸形关节活动受限肢体变形明显,脊髓反射弧完整破坏,肌力变化失去运动控制（质变）失去收缩能力（量变）,运动功能肌张力过高引起的粗肌张力过低，影响功能活动,大运动模式,常见的运动控制障碍,1,、髋关节内收（剪刀叉样改变）,2,、髋屈曲、髋关节伸直困难,3,、膝关节反弓（股四头肌痉挛，关节稳定性下降）,4,、画圈步态,5,、足下垂和内翻,偏瘫康复临床分期,一般以瘫痪肌的肌张力为判断标准,1,、软瘫期,2,、痉挛期,3,、恢复期,4,、后遗症期,康复治疗分期,大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称,软瘫期,病后,13,周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称,痉挛期,随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为,恢复期,如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为,后遗症期,Brunstrom6,阶段特点,1,、无随意活动（弛缓期）,2,、肌张力增高，联带运动初期阶段（痉挛期），引出联合反应、共同运动,3,、肌张力增高至顶点，联带运动达到高峰，随意出现的共同运动,4,、共同运动模式打破，开始出现分离运动,5,、肌张力逐渐正常，明显的分离、精细运动,6,、精细、协调、控制运动，接近正常,软瘫期：,徒手肌力、,B,氏评定（,FMA,）、,ADL,痉挛期：,Ashworth,B,氏（,FMA,）,ADL,恢复期：,徒手肌力、等速肌力、,B,氏评定（,FMA,）、,ADL,急性脑血管病的分期评定,偏瘫功能评定,功能恢复六阶段理论（见图）,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,Brunnstrom,偏瘫上肢功能评价表,阶段,评价标准,无随意运动（弛缓期）,联带运动初期阶段（痉挛期）,联带运动达到高峰,出现部分分离运动,手背到腰后,肘关节伸展，肩关节屈曲,90,度,肘关节屈曲,90,度，前臂旋前、旋后,出现分离运动,肘关节伸展，肩关节外展,90,度,肘关节伸展，肩关节上举,肘关节伸展，肩关节屈曲,90,度，前臂旋前、旋后,正常,Brunnstrom,偏瘫下肢功能评价表,阶段,评价标准,无随意运动（弛缓期）,联带运动初期阶段（痉挛期）,联带运动达到高峰,出现部分分离运动,坐位膝关节伸展,仰卧位髋关节外展,仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲,出现分离运动,坐位、膝伸展、足背屈,坐位髋关节内旋,立位踝关节背屈,正常,Barthel,指数评定内容：,进食,10,分 小便,10,分,洗澡,5,上厕所,10,修饰,5,床椅转移,15,穿衣,10,行走,15,大便,10,上下楼,10,Barthel,总分为,100,分，得分越高，独立性越,强，依赖性越小。,评分结果：,60,分：生活基本自理。,偏瘫的预后,偏瘫预后的三种结局,实用功能,辅助功能,废用,对手功能恢复的预测,对下肢功能恢复的预测（见表、计算）,影响预后的一些因素,偏瘫恢复的一般规律,偏瘫康复时机的选择,适应症、禁忌症,适应症：早期康复！,神志清醒、生命体征稳定,脑梗,2-3,天，脑出血,7,天,注意康复手段的不同并注意预防复发！,注意有效期,禁忌症,运动功能评定,肌力评定,:MMT,肌张力评定,:,改良,Ashworth,法,ADL,评定,:Barthel,指数,偏瘫功能评定,:Brunstrom,法,恢复一般规律,1,、近端关节先于远端关节,2,、躯干恢复先于肢体,3,、下肢恢复优于上肢,4,、躯干恢复顺序：,头颈,-,肩带,-,胸腰,-,骨盆,-,髋,绝大多数肌肉功能的恢复，发生在发病后,12,月，,36,月仍可有一定的恢复，但一般不超过,2,年。,70%90%,患者在患病后,6,月内可以行走,30%,能恢复部分工作。,约,75%,患者有上肢功能障碍，,36%,患者发病后,6,月时上肢无功能。一般在,46,周内手指不能活动者将成为失用手。,偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用,猴子拇指功能重建及偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关：,病灶部位血肿清除，周围水肿消退，一些病损的神经元恢复；,病灶及其周围血循环改善，血管再通，侧枝循环建立；,脑“休克”（即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态）解除；,潜伏通路动用；,发芽学说；,病灶周围组织的代偿；,内源性神经营养因子和某些基因作用；,外源性神经营养因子和神经节苷脂,偏瘫康复治疗原则,1,、灵活运用各种治疗技术,2,、不断纠正异常运动模式,3,、一对一,4,、患者积极配合,5,、早期康复,6,、因人而异制定长、短期目标,7,、不同时期，综合治疗,物理治疗,(PT),：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改善,CVA,患者的运动控制能力。,作业治疗,(OT),：设计有目的性的活动、工艺、指导,CVA,患者恢复精细协调能力、,ADL,、各种娱乐能力等,康复治疗基本方法,自我牵拉肩关节,被动牵伸肘关节,牵伸国绳肌,牵伸伸屈膝肌群,自我牵拉伸屈膝肌群,牵伸髂腰肌,自我牵拉小腿三头肌,治疗方法,PT,OT,ST,理疗,临床方法,传统康复,各期康复治疗,软瘫期,相当于,Brunnstrom,偏瘫功能分级的,12,级,指患者处于脑血管意外发病后早期（最早,1,周内，平均,2,周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,软瘫期治疗目标,改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力,改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。,保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围,采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量,改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理,防止各种并发症和二次损伤的产生,建立康复治疗程序,床上正确体位,-,床上运动,-,坐起训练,-,坐位平衡训练,-,站立平衡训练,-,步行训练,整个程序的指导思想是预防或抑制异常痉挛模式,提高偏瘫恢复质量,最终让病人能以正常或接近正常的运动模式活动,.,软瘫期的康复,维持床上正确体位,被动活动和按摩（注意关节保护）,预防各种并发症,神经促进技术的使用,早期医疗体操,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练,体位转换和平衡训练,日常活动能力的训练：健手带患手进行,理疗、针灸、高压氧、体外反搏,软瘫期治疗的注意事项,加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤,在各项康复训练中防止屏气,要求患者加强对患侧肢体的注意,对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过,120,次,/min,，收缩压升高不宜超过,2.7,5.2kPa(20,40mmHg),尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗,注意床上体位,痉挛期治疗,相当于,Brunnstrom,偏瘫功能分级的,3,4,级,随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在,2,3,个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成,痉挛期治疗目标,进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模式,促进更多分离动作的出现,加强对近端大肌群活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力,强化对中间关节（肘、膝）的控制,肌痉挛的处理程序,手术切断肌肉,泵或椎管内用药,直肠电刺激,神经阻滞（肉毒杆菌毒素）,口服药（肌松剂）,夹板支具、理疗（电刺激、微波、反馈）,牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因,痉挛期处理,痉挛期注意事项,在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者,动作的完成要规范，不断矫正异常动作,在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤,训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制,避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂,在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助,训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导,要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑,恢复期,相当于,Brunnstrom,偏瘫功能分级的,5-6,级。,康复目标,加强肢体精细、稳定、协调性运动,改善步态，恢复实际步行能力,逐渐恢复,ADL,能力，达到生活自理,加强肢体的肌力，提高身体的耐力,注意肢体活动的准确性、安全性和实用性,恢复期的康复,加强患侧肢体的主动性、力量性、协调性运动，促进分离运动的进一步的进一步改善,作业治疗（强化患侧,ADL,训练及手的功能协调性训练）,医疗体操,防治偏瘫引起的各种并发症（痛肩、肩半脱位、足下垂等）,实用步行训练（电动平板、过障碍）,耐力训练,动态平衡,恢复期注意事项,遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂,把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确的动作模式,作业治疗和,ADL,训练强调用患肢完成,将肌力训练与作业治疗和,ADL,训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力,注意对患肢保护，防止继发性损伤,后遗症期,偏瘫患者的恢复，在前几个月较快，效果明显，但,6,个月后大多数恢复变慢。如果在,1,年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。偏瘫侧肢体功能虽不能恢复，但并不意味患者不能康复,后遗症期康复目标,积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会,尽可能保留受累侧肢体的残留功能,防治各种并发症和二次损伤,后遗症期的康复治疗,加强健侧肢体的代偿功能训练。,作业治疗：,ADL,训练中只要求完成活动，并注意活动的安全性，学会单手作业。,学会正确使用各种支具、辅助具。,防治辅助或废用肢体功能的进一步减退（关节活动范围、肌肉萎缩、痉挛的进一步加重）。,环境的适应与改造。,后遗症期,(,注意事项,),患侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该侧肢体的被动活动，防止关节、肌腱、韧带挛缩造成的关节活动范围受限，尽量发挥患手的辅助功能,注意患侧肢体的保护，防止进一步损伤,充分利用矫形器、辅助具、保护具改善患者的活动能力,注意完成动作过程中的安全性,软瘫期,痉挛期,恢复期,神经肌肉促进技术,体位感觉刺激,中枢性促进,对抗痉挛模式,建立正常运动反应,运动学习输入,肌力训练,健侧肢体为主,上肢伸肌、下肢四,头肌、胫前肌,日常活动中的,肌力训练,医疗体操,初级操健侧为主,中级操双侧进行,高级操患侧为主,肌肉牵伸,手法轻,被动：上肢屈肌,下肢伸肌,主动牵伸,平衡训练,坐位,1,级,坐位,23,级,站位,1,级,站位,23,级,步行,/,转移,床上的下肢控制、翻身、抬臀,步态训练,床椅转移,实际步行,支具,保护,对抗痉挛,功能替代,复习,脑血管意外、偏瘫,CVA,临床表现,偏瘫对功能影响的特点,联合反应、共同运动定义,常见的运动控制障碍,偏瘫康复临床分期,Brunnstrom6,阶段特点,恢复的一般规律,偏瘫康复治疗原则,脑血管意外的早期康复治疗内容、注意事项,恢复期的康复治疗,下课喽！,再见吧！,