食管腺样囊性癌合并结节病1例_刘德东.pdf

四川医学 年 月第 卷（第 期），通信作者，：食管腺样囊性癌合并结节病 例刘德东，李祖茂（川北医学院附属医院病理科，四川 南充；川北医学院病理学教研室，四川 南充）临床资料患者，女，岁，吞咽疼痛不适 个月，当地县医院行胃镜活检示鳞状细胞癌，于 年 月门诊以“食管下段鳞状细胞癌”收入我院，入院后行吞钡检查示：食管胸下段癌（蕈伞型）伴梗阻（见图）。检查示：食管下段（约平胸 椎体平面）管壁不均匀增厚，较厚层面约 ，管腔狭窄，部分可见软组织影向腔内突起，结合病史，考虑癌；右肺下叶术后改变；纵隔内及双侧肺门部分淋巴结增大。遂行纵隔镜联合胸腔镜、腹腔镜下食管癌根治术淋巴结切除。既往史：患者入院前 年因双踝部皮肤红肿伴全身疼痛于成都某三甲医院住院诊治，行、超声、肺功能、骨髓穿刺、流式细胞分析、抗核抗体、体液免疫全套等检查检验，影像检查发现肺部结节及纵隔、肺门多发淋巴结肿大，经多学科会诊后行胸腔镜下右肺下叶楔形切除术纵隔淋巴结活检胸膜组织活检，综合病检结果后诊断为结节病（综合征），经治疗好转后出院，出院后长期口服激素治疗，本次入院前 个月方停用激素。病理检查：带部分胃组织的食管一段和清扫淋巴结，食管黏膜面见一蕈伞型肿块，肿块大小 ，切面灰白实性、质中，目测似累及肌层。胃食管周及送检切除淋巴结内共查见淋巴结 枚。镜下肿瘤侵及食管黏膜下层紧邻固有肌层，呈推挤性生长，肿瘤细胞大部分排列成实性巢状，局部瘤巢中央可见粉刺样坏死，部分肿瘤组织呈筛孔样、小管样，筛孔内含嗜碱性黏液和嗜酸性基膜样物，肿瘤间质灶性黏液变，肿瘤细胞异型性大，核分裂多见。本例淋巴结 枚均见非坏死性上皮样细胞肉芽肿形成，未见肿瘤转移（见图）。免疫组织化学：腺上皮标记（灶性）、阳性，肌上皮标记（小灶）、阳性，弥漫强阳性（见图），、灶性阳性，阴性，增殖指数约。病 理 诊 断：食 管 腺 样 囊 性 癌，病 理 分 期（年 第八版）；淋巴结病变符合结节病。随访：术后随访至今 年时间，患者未行放化疗，恢复良好。注：食管下段可见长约 不规则狭窄，见结节状充盈缺损，造影剂通过明显受阻图 吞钡检查影像四川医学 年 月第 卷（第 期），注：肿瘤呈明显的推挤性生长，侵及黏膜下层，紧邻固有肌层（超低倍放大）；肿瘤细胞大部分排列成实性巢状，部分肿瘤组织呈筛孔样，筛孔内含嗜碱性黏液和嗜酸性基膜样物，肿瘤间质可见黏液变（）；肿瘤细胞异型性明显，核分裂象多见（）；淋巴结见非坏死性上皮样细胞肉芽肿形成（）图 染色组织图片注：部分肿瘤细胞 阳性；部分肿瘤细胞 阳性；肿瘤细胞 弥漫强阳性图 免疫组织化学图片（）讨 论腺样囊性癌（，）是涎腺较常见的恶性肿瘤，肺、支气管、乳腺、皮肤也偶有发生，发生于食管则较罕见，文献共报道百余例食管腺样囊性癌（，），其治疗及预后尚无大样本研究，南充为食管癌高发区，我科近 年确诊 仅此一例，因而具有讨论意义。的起源目前仍存在争议，大多数观点认为其起源于食管黏膜下腺体。分子机制研究主要集中于涎腺的，由平衡异位导致的 融合基因似乎是 的基本特征，另外，测序还发现了 与其他癌症相似的一些驱动基因下游路径的突变。比较特别的是，本例患者有结节病（综合征）病史，结节病（）是病因尚不明确的一种炎性疾病，以受累各器官肉芽肿形成为特征（几乎所有器官均可受累，最常见于肺），综合征是结节病的一种急性型，常表现为发热、双踝关节炎、结节性红斑及双肺门淋巴结肿大。结节病可先于、后于或伴随发生于许多恶性肿瘤，一些大型流行病学研究显示，结节病患者患恶性肿瘤的相对危险度（）增加，最高者为淋巴瘤及乳腺癌。本例患者为诊断结节病半年后出现食管症状，年后确诊为，本次手术后淋巴结活检结果也符合结节病，但由于 的惰性生长速度，因此不能明确本例结节病与 的确切先后顺序。合并结节病的 目前尚未见文献报道，本例或为偶然碰撞，其临床意义尚有待于进一步研究。胃镜下常表现为黏膜隆起，多位于食管中下段，男性多于女性。的组织学分型与涎腺 相似，均分为三型，即筛状型、管状型和实体型。筛状型中，肿瘤细胞排列成筛孔状，筛孔大小不一，内含有嗜酸性基膜样物质或嗜碱性黏液样物质。管状型中管样结构的内层为腺上皮细胞，外层为肌上皮细胞。实体型中肿瘤由大小不一的实性结构组成，肿瘤细胞的形态与筛状型和管状型相似，但细胞更丰富且异型性更大，核分裂更多见。实体型中易见坏死，既可以是个别细胞的坏死，也可以是粉刺样坏死。多为低分化的实体型，或筛孔、管状与实体型混合的病理类型，与涎腺 常见神经侵犯不同，神经侵犯很少见。本例即为低分化的实体型，伴有坏死，混有筛状型、管状型，未见神经侵犯，与文献报道相符。是一种上消化道少见的肿瘤，加之活检时取材组织较小，难以全面反映肿瘤组织学特征，因此术前活检病理确诊率很低，尤其是以分化差的实体型为主时。有时会伴有鳞状细胞癌、基底细胞癌、腺癌或未分化癌，当出现这种情况时，更会增加术前病理诊断的挑战性。国内有一些包含 的所谓碰撞癌或复合癌的报道，实际上 伴有其他的癌成分尤其是鳞状细胞癌成分并不是特别少见，杜艳等报道的 例 中有 例伴有局灶高分化鳞状细胞癌。笔者发现，国内外文献报道的 病例术前活检确诊率均低于，术前活检的常见误诊包括鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌、腺鳞癌等，本病例术前活检误诊为鳞状细胞癌。的鉴别诊断包括基底细胞样鳞状细胞癌、低分化鳞状细胞癌、小细胞癌、黏液表皮样癌、腺癌等，其中部分组织学形态相似者需借助免疫组化辅助鉴别，鉴别要点为 具有双相分化的特征，既有、四川医学 年 月第 卷（第 期），、等腺上皮标记阳性的肿瘤成分，亦有、等肌上皮标记阳性的肿瘤成分。值得一提的是，常规认为其是一种肌上皮标记，在本例肿瘤组织中显示弥漫强阳性，另据笔者仔细观察本例其余所谓腺上皮标记及肌上皮标记，发现部分肿瘤细胞既表达部分腺上皮标记，也表达部分肌上皮标记，即所谓腺上皮成分与肌上皮成分并不存在截然区分，此种现象未见其他学者明确提及，这些表现提示 虽然为双相分化，但可能为单克隆起源。一些早期文献认为 侵袭性强并且早期即发生远处器官转移，预后差，手术后平均生存期为 个月，年生存率仅为，然而近年的一些文献报道显示 的预后明显更好。李娜等回顾性分析 例 的结果显示其 年生存率 。等分析日本 例 病例，至其报道时，例仍存活，总体平均生存期为 个月，也明显高于早期的文献报道。推测早期文献 患者生存率低的原因可能是部分病例存在误诊，以及疾病的早期发现及治疗率更低、手术及医疗技术更落后等。值得注意的是，易于发生肺转移，且似乎与不良预后相关，如李娜等报道的 例 中的 例死亡病例均死于肺转移，这可能与 具有相对较高的血行转移能力有关。一般认为，中实体型成分比例越高，其组织学分级越高，恶性程度越高，然而关于 组织学成分与患者预后的具体研究未见详实报道。在关于 的一些研究中，一些研究显示伴有实性生长成分的 预后更差，另一些研究则未能证明 生长模式与临床过程具有相关性，且目前没有被广泛认可且重复性好的 组织学分级系统。本例患者以实体型为主，术后至今 年恢复良好，未见肿瘤转移及复发。对于 治疗及预后的评估，仍缺乏大样本和系统性数据，目前首选手术切除，但较难评估术后辅助治疗对患者生存的影响。一些学者认为 对放化疗均不敏感，另有一些文献则报道了通过放疗或化疗使 获得消退或缓解的病例，亦有相关靶向治疗的探索。由于早期 淋巴结转移的发生率较低，因此，等微创手术可能适合早期 的治疗，该方法对患者损伤更小，可能会让患者更大程度地获益。参考文献：廖颖，张桂萍，李祖茂南充地区恶性肿瘤 例临床分析广东医学，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：？，（）：李兆丽，王辉，谢军 食管腺样囊性癌的临床病理学特征 诊断病理学杂志，（）：杜艳，赵华，张智弘，等食管腺样囊性癌临床病理学观察 中华病理学杂志，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：李娜，王军，景绍武，等食管腺样囊性癌 例报道并文献复习 中华肿瘤防治杂志，（）：，（）：（收稿时间：）