乳腺癌护理.doc

乳腺癌护理乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，在我国居全部恶性肿瘤第三位，居女性恶性肿瘤第二位。我国乳腺癌主要发生在女性，男性甚少见。乳腺癌的发病率随年龄的增长而上升，4049岁是乳腺癌的最好发年龄。我国乳腺癌的发病近年来有上升趋势，据上海市流行病学调查，显示社会经济地位及文化水平高的妇女，乳腺癌的发病率较高。一、病因(一)、卵巢功能乳腺在生理上受卵巢激素调节。雌性激素是刺激乳腺发育的基本因素，亦是致癌的先决条件之一。月经初潮标志卵巢功能成熟，有些研究认为、绝经前乳腺癌发病与初潮年龄有关，初潮年龄小于12岁者与大于17岁者相比，前者乳腺癌发生相对危险度增加。临床所见卵巢功能与乳腺癌发生有因果关系，曾行双侧卵巢切除术的妇女患乳腺癌极少，乳腺癌病人的平均行经年限较未患乳腺癌妇女长。（二)、发育与哺乳独身妇女患乳腺癌较已婚妇女为多，婚后从未生育者和生育但从未哺乳或哺乳期过短者，乳腺癌的发病率较高。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。(三)、家族聚集性乳腺癌的发生似有家族聚集性，家属及亲属中有乳腺癌患者，其发生乳腺癌的危险性较正常人高23倍。乳腺癌的家族聚集性与遗传因素或是与其共同生活环境是否有关尚不清楚，目前认为二者都影响乳腺癌的发生。(四)、病毒 小鼠乳腺癌与母鼠乳汁因子有关，此乳汁因子已确认为病毒。在人类乳腺癌组织和乳汁中亦曾查见有类似小鼠乳腺癌病毒的小体。(五)、乳腺良性疾病乳腺良性肿瘤病人发生乳腺癌的机会较正常人高。(六)、放射电离辐射 放射电离辐射和乳腺癌发病有关，其危险性随照射剂量增加而增大。(七)、饮食与肥胖乳腺癌的发病率和死亡率与人均消化脂肪量有较强相关。中、老年妇女体重增加使乳腺癌发病率上升。二、病理（一）、大体分类1、粉刺样型管内癌，可挤出黄色粥样物。2、髓样癌常呈巨块或结节状，边界较清楚，质较软。3、乳头状癌常有囊，乳头突出囊腔，质较软。4、乳头癌性湿疹，乳头与乳晕表皮发生糜烂或有裂隙，或呈鲜红色颗粒状。(二）组织学分类1、非浸润性癌又称原位癌：指癌细胞局限在导管基底膜内的肿瘤，按组织来源可分为小叶原位癌和导管内癌。2、早期浸润性癌：指癌组织突破基底膜，开始向间质浸润的阶段，根据其形态不同可分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌两类。3、浸润性癌癌组织向间质内广泛浸润：可分为浸润性特殊型癌和浸润性非特殊型癌。4、浸润性特殊型癌：可分为乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌(高分化腺癌)、乳头派杰氏病、腺样囊性癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌。5、浸润性非特殊型癌：可分为浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、硬癌、髓样癌、腺癌。三、扩散和转移（一）、直接扩散 乳腺癌大多数起源于乳腺导管上皮，癌细胞沿导管蔓延，或沿筋膜间隙伸展，继而侵及皮肤，皮肤表面出现凹陷或“橘皮样”改变。（二）、淋巴道转移 输出的淋巴管可将癌细胞转移至腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结，也可直接进入纵隔淋巴结。（三）、血道转移乳腺癌细胞可直接侵入血管引起远处转移。最常见的远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。四、病期和预后（一）、乳腺癌的TNM标准分期TN M0期Tis原位癌NoMo期 T12cmNoMoa期ToT12cmT22cm但5cmN1N1腋淋巴结（+）NoMoMoMob期T2N1 MoT3NoMoa期T1N2腋下淋巴结转移 MoT2 N2MoT3 N1-2Mob期 T4侵犯胸壁任何NMo 任何TN3锁骨上下转移Mo期任何T任何NM1有远处转移（二）、预后1、组织类型1)、非浸润性癌预后好。导管内癌倾向多中心生长，双侧乳腺可同时或先后发生，彻底切除预后良好。2）、浸润性癌，预后差。腺癌间质中有大量粘液存在，或髓样癌有大量淋巴细胞浸润者预后较好。3）、病期 I期 10年生存率882 II期 lO年生存率693 III期 10年生存率4134）、其他因素（1)、年龄 年轻病例肿瘤发展迅速，预后差。（2）、淋巴结转移 淋巴结转移预后差。五、临床表现（一）、无痛性肿块单发占多数，边缘不规则，质较硬韧。癌瘤仅限于乳腺实质，可活动。若侵犯胸壁则固定。以乳腺外上方为好发部位。（二）、疼痛约有13病人有不同程度的疼痛，可偶发、阵发或持续性。多为隐痛、钝痛、牵拉痛或刺痛。（三）、乳房皮肤改变癌瘤早期或深部位时，表面皮肤正常。早期表浅可与皮肤粘连，使皮肤出现凹陷，称“酒窝征”。当淋巴管被堵塞，可出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。淋巴管内癌细胞继续生长，可发展成为分散的皮肤结节，即“卫星结节”，此为晚期症状。(四)、乳腺轮廓改变正常乳腺具有完整的弧形轮廓，此种弧形的任何缺损或异常，常为乳腺癌的表现。(五)、乳头溢液乳头溢液性质可为血性、浆血性、浆液性、乳汁样或水样液。乳腺癌原发于大导管或为管内癌者，多合并乳头溢液。（六）、乳头和乳晕的异常当病变侵犯乳头或乳晕下区时，乳腺纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而小，牵拉乳头，可使乳头回缩、凹陷、甚至完全陷入乳晕。六、诊断(一)、病史包括家族史、婚育史、月经情况、哺育史、乳腺疾患史。(二)、查体观察两侧乳腺是否位于同一水平及乳头和皮肤改变。检查肿瘤质地、活动度、边界、腋窝有无肿大淋巴结。(三)、细胞学及组织学诊断1、脱落细胞学检查将乳头溢液做涂片进行细胞学检查，早期管内癌阳性率为50%，乳头糜烂者可做刮片细胞学检查。2、针吸取细胞学检查简单、易行、准确率高。3、取活检适用于小肿瘤，需做好根治术的准备。(四)、X线诊断准确率可达96%以上，其方法有钼靶与干板照像两种。干板照像对微小钙化点分辨率高，钼靶x线照像适用于软组织及乳腺照像。(五)、超声显像检查准确率为800%85。主要用于鉴别肿块是囊肿或实性。(六)、CT检查可做乳腺照像补充，而不能做常规检查。(七)、其它诊断方法1、液晶热图像检查是利用肿瘤细胞代谢快，因而在肿瘤部位显示热区。2、近红外线扫描利用肿瘤局部血运增多，附近血管变粗，红外线有较好的图像表示。3、M砌检查浸润性导管癌表现边界不清。4、癌胚抗原(CEA) 乳腺癌术前检查约20%30%血中CEA含量升高，而晚期、复发及转移性癌中有50%一70出现CEA值升高。七、治疗原则外科手术为乳腺癌的主要治疗手段。根据乳腺癌的不同分期及组织类型可采用术前术后放疗、化疗、内分泌治疗、中医中药等综合治疗手段，以提高治愈率，达到根治的目的。（一）、外科手术方法1、乳腺癌根治术主要用于浸润性癌，临床II、III期病人，尤其是病灶在中央及内侧者，应用扩大根治术。手术切除范围包括患侧全部乳腺组织、覆盖肿瘤的表面皮肤、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下脂肪、淋巴组织及腋动、静脉向腋下分支整块切除。2、乳腺癌改良根治术主要适用于非浸润性癌及I、II期浸润癌，尤其是肿瘤位于乳腺外侧而无淋巴结转移的病例。此手术保留胸肌，将全乳和腋淋巴组织整块切除。由于保存了胸肌，较少影响外观，并便于术后整形。 3、全乳切除适用于原位癌及微小癌、年老体弱者或有其它疾病不适于做根治术的浸润癌。姑息手术可减轻病人痛苦，并可作为综合治疗的一部分。4、全乳切除合并淋巴结清扫适用于III期及淋巴结转移者，术后进行放射治疗及化疗。此术式将患乳进行单纯切除，并同时进行腋窝淋巴结清扫。（二）、放射治疗1、术前放疗 可提高手术切除率，预防术后复发或转移，提高生存期。适用于原发灶较大、肿瘤生长迅速、原发灶有明显水肿、或与胸大肌粘连、腋窝淋巴结转移者。2、术后放疗选择性应用术后放疗可降低复发率，提高生存质量。（三）、内分泌治疗可作为乳腺癌治疗的辅助手段。1、双侧卵巢去势术根据国内外资料表明，乳腺癌根治术同时进行双侧卵巢去势术，对延长生存期有明显效果。2、内分泌药物治疗。绝经期后5年以上及对雌激素受体阳性者可用三苯氧胺(TAM)抑制癌细胞增殖，常用剂量为10mg，2次日，效果较好。（四）、化学治疗可作为外科辅助疗法和晚期乳腺癌的姑息疗法。辅助化疗所用联合方案甚多，国内推荐以下3种方案，可供参考。 CMF方案 环磷酰胺(CTX)400mgm。静注 氨甲喋呤(MTX)20 mgm。静注 氟脲嘧啶(5。FU)4mgm。静注以上三种药皆可用于第1日，每3周重复，亦可3种药在第l及第8日各用1次，每4周重复。CAF方案 环磷酰胺(CTX)400mgm。静注第1日 阿霉素(ADM)30 mgm。静冲第1日 氟脲嘧啶(5FU)200 mgm2静注第1日以上三种药每3周重复1次，每用2次，休息1月。 CF方案 环磷酰胺(CTX)50mgm。口服第1日 氟脲嘧啶(5，FU)500 mgm。静注第1、3、5日以上两种药物每3周重复1次，每用2次，休息1月。八、护理（一）、入院护理1、病房护士接到入院通知后，根据病情准备床位及物品。2、病房主班护士应与处置室护士做好交接工作，并主动、热情接待病人，协助病人办理人科手续后，护送病人到指定床位。3、责任护士首先应做好自我介绍，并主动为病人及家属做好入院介绍。（1)介绍主管医师及相关护理人员。（2)介绍医院的规章制度及病室制度，如：作息时间、探视制度、陪伴制度、订餐制度(其中包括食堂位置、就餐时间等)。（3)协助病人及家属熟悉同室病人及病室环境，如各种设施的使用方法、物品摆放要求、污物间、配膳间位置等。4、主班护士建立病历、诊断卡、床头卡，测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，并记录于体温单内。5、通知主管医师检查病人，并及时执行医嘱。6、责任护士应主动了解病人病情、心理状态、家庭情况、生活习惯、并于入院24小时内进行护理查体，完成人院评估、建立护理病历、拟定护理计划、措施及实施，同时依据病人状况相关健康教育。7、病人入院后每日测量并记录T、P、R4次，连续三天，正常者改为每日两次。若发生病情变化，应随时监测生命体征，每日询问大便次数并记录，每周测量并记录体重、血压一次。8、入院后遵医嘱于第二日晨留取血、尿标本进行化验，并向病人说明各项检查的目的。合理为病人安排各项检查，做到全部陪检。9、责任护士依据病人心理状况、以及各项检查回报结果及时调整护理计划及措施，对病人进行针对性指导及健康教育。（二）、乳腺疾病手术前护理1、护士按整体护理程序对病人进行全面评估，针对病人存在护理问题实施相应护理措施。2、认真做好病人心理护理，尤其是需要进行乳腺癌根治术病人，帮助病人认识到手术治疗的重要性，积极配合治疗。3、护士针对病人疾病性质(良、恶性肿瘤)术式、麻醉方法，病人接受能力，有的放矢地做好术前相关知识、健康教育。（1)乳腺肿瘤的治疗方法、术式及采取相应麻醉方法。（2)疼痛表达方法及减轻疼痛方法(无损伤止痛知识)。（3)床上大、小便方法。（4)术后有效咳嗽、咳痰技巧、方法。（5)放松技术及缓解心理压力的方法。（6)术后可能出现的不适反应，如恶心、呕吐、忌胺、腰背部、肩部酸痛等及应对方法。 （7)术后伤口保留负压引流管的相关知识。（8)术后进行患肢功能锻炼的意义、方法。4、术前一日进行患肢功能测定及患肢四围测量(虎口、腕上1寸、肘下1寸、肘上4寸处周长测量)。5、遵医嘱做好术前隹备。（1)相应手术区备皮，根据病人病情及肿瘤局部皮肤情况选择清洁备皮法及传统备皮法。（2)帮助病人做好个人清洁卫生。（3)做好药物敏感试验，并做好记录。（4)手术前1 2小时禁食，4小时禁水。（5)知道病人术日晨更换清洁衣服，取下发卡、手表、首饰、假牙等，排空膀胱，将三角巾及弹力绷带放于上衣口袋中。(6)术日晨，对有伤口病人更换伤口敷料。(7)术日晨测T、P、R、Bp并记录。(8)若病人有发烧、月经来潮等特殊情况，立即通知医生。(9)遵医嘱给予术前辅助药，并记录给药时间。(10）隹备手术病人病历、X光片等，详细向手术室人员交接，并送病人至电梯。(11)按照麻醉方式、术式准备床单位、氧气、监护仪等物品及抢救物品。（三）、乳腺疾病手术后护理1、根据手术类型、麻醉方式及神志情况安置病人，并采取适当卧位。2、了解术中用药情况，测T、P、R、Bp并记录，遵医嘱给予氧气吸入。3、保持负压引流管通畅，防止脱落，注意观察引流液性质及量。4、患侧上肢三角巾悬吊，以小枕支撑，肩关节内收。5、观察伤口渗血情况并记录，保持伤口敷料清洁干燥，预防伤口感染及并发症。6、留置尿管者，行会阴擦洗Bid。7、根据术式，制定患肢功能锻炼计划及实施。8、根据病情，遵医嘱给予雾化吸入。9、根据不同疾病的不同时期，做好相关知识的健康教育，如吸氧、雾化吸入、患肢功能锻炼、佩戴三角巾的意义及注意事项，疾病不同阶段的饮食知识教育、床上活动的技巧等。10、进行个体化的心理支持和健康教育。（四）、乳腺癌根治术后常见并发症及护理1、出血出血多因术中止血不彻底，小血管结扎缝线脱落及创口大量渗血引起。此外，术后剧烈的恶心，呕吐也是出血的诱发因素。1）、术后24小时内，应密切观察胸部伤口有无渗血、渗液，随时观察引流液的颜色、性状、量。2）、术后2448小时内，患者起卧时，护士均应协助，以免因过度牵拉造成出血。3）、护士要做好对症护理，剧烈的恶心，呕吐应遵医嘱给予适量的止吐剂，镇静剂。4）、如有活动性出血指征：短时间内有大量引流液流出，颜色转为鲜红色并带有体温，应及时报告医生，并用胸带包扎加压伤口，遵医嘱给予止血药物，密切观察引流液的颜色、性状、量。严重出血应回于术室，重新止血。 2 、皮下积液皮下积液是指液体集聚在手术区域。常见手术后伤口引流不畅引起，其原因包括：1）、引流管位置不当2）、抽吸不及时。3）、固定皮瓣浅、位置不合适。4）、腋窝淋巴结融合成团，过大，过深，创面过大引起。5）、患者过早的进行患肢外展活动。护理措施：1）、保持负压引流通畅，防止引流管扭曲、打折及漏气等。 2）、若液体引流不出，可用空针将液体吸出，局部加压。3）、将皮瓣固定于深层组织上。4）、对病人进行健康宣教。向病人解释可能发生皮下积液的原因，限制过早的上肢外展活动。鼓励病人早期进行正确的功能锻炼，促进血液循环，加速伤口愈合，己形成皮下积液者应推迟功能锻炼的时间。3、皮瓣坏死多由于皮瓣过紧，牵拉后血运不好造成。护理措施：术后保持伤口的清洁，干燥，防止感染。指导患者进行功能锻炼。如皮瓣贴合不好，皮下织液，血运差等情况及时处理。对于已形成坏死者，可行局部清创，生肌膏换药。4、患肢淋巴水肿淋巴水肿，是乳腺癌根治术后最常见的并发症，可发生于术后2个月，并可持续1520年。最主要的原因是手术大量切除淋巴组织和腋静脉分支，导致患肢静脉和淋巴引流不畅产生水肿。1）、指导病人患肢应避免负重，或进行超负荷的功能锻炼，如练功次数过频，过早的进行机械练习等。2）、将患肢抬高，促进淋巴回流，护士应检查病人的动作是否正确有效。3）、避免在患肢测血压，抽血，注射，防止造成损伤。4）、鼓励病人按计划正确进行功能锻炼，增加肌张力，静脉、淋巴回流可随肌肉的收缩和放松得以促进5）、指导病人应注意保护手臂，预防皮肤损伤及感染，必要时戴保护手套。6)、告诉病人日常生活中应尽量避免患肢提，举重物，以防患肢水肿。7）、淋巴水肿时可戴弹力袖套，每晚取下，进行向心性按摩。可疑静脉栓塞水肿，禁戴弹力袖套。（五）、乳腺癌化疗护理1、化疗前的护理1）、心理护理治疗前向患者做好有关治疗的宣敦和解释工作。应该施以精神开导，增加战胜疾病的信心，解除其紧张、恐惧、消极的精神状态，以取得忠者的配合。2）、准备化疗前，应测量患者的身高、体重，准备好血常规、心电图、肝功能、肾功能等，充分了解各种化疗药物的毒副作用，以便出现不良反应时做出相应的处理。3）、乳腺癌化疗常用化疗方案：NA TA CAF等；4）、评估健侧肢体外周血管，根据化疗方案、所用的化疗药物性质，及健侧肢体外周静脉血管情况，有计划地选用健侧肢体表浅静脉，建立静脉输液通路，如PICC、CVC等。5）、化疗前应向病人讲解化疗药物的副作用。多数化疗药物毒性大，可有骨髓抑制，消化道反应及脱发等。2、化疗中的护理1）、在联合用药时，阿霉素反应大，尤其对心脏的影响，因此，应观察心率，并进行心电图监测。2）、因化疗反应致体虚加重，生活不能自理的患者，应耐心细致地做好生活护理，以满足生活上的基本需要，尽量创造良好的生活环境，控制探视人员。3）、观察病情，有无恶心、呕吐、耳鸣、心慌、神疲乏力、出血、脱发等反应。如有出现，应做好相应护理及必要的记录，严重者应立即报告医师。4）、注意口腔卫生及饮食，自化疗开始，保持口腔清洁。鼓励病人进营养丰富的食物，多饮水及富含钾离子的鲜果汁，协助病人制定合理食谱。5）、采用静脉给药治疗时应注意（1)药液配制要新鲜，剂量、浓度及使用方法要准确无误，以免影响药效。（2)保护血管以备长期用药，注射部位每次更换；计划使用。操作时应先用生理盐水进行穿刺，待成功后再注药液。（3）操作要稳、准、轻、快。事先做好穿刺局部的准备（按摩、保暖等），力求穿刺成功。（4）随科学技术的发展及法律意识的健全，建议化疗患者进行静脉置管，以保护周围静脉，防止药液外渗，引起不必要的医疗纠纷。（5)药液滴注出现外渗及外漏时应立即停止注入，重新穿刺。局部可用金黄膏、青敷膏、活血消炎液等清热解毒、活血化瘀药物外敷，或作局部封闭，以减轻局部组织的损伤，促其吸收并防止感染。3、化疗不良反应的预防及处理1）、胃肠道反应是患者自述的最严重且最忧虑的化疗副作用，可导致营养不良而影响治疗效果，故应做好充分的准备工作。创造良好的治疗环境，消除房间异味，指导患者合理饮食，不宜在饱餐后或空腹时行化疗，在饭后23h应用化疗药物最佳；饮食宜少量多餐，化疗期问不宜食过饱及过油腻的食物。化疗前30min肌肉注射非那根25mg胃复安20mg，或静推康泉、呕必停、恩丹西酮等止吐药物。化疗中勤巡视病房，多与病人交谈，分散其注意力，有条件者，可在听音乐、看电视中接受化疗。保持大便通畅，必要时可给缓泻剂：化疗中出现恶心、呕吐应及时处理，呕吐严重者，应给静脉营养。2）、骨髓抑制是化疗药物最常见的副作用。化疗的同时应按医嘱给予升白细胞药物，定期复查血象，白细胞低于l.Ox 109L，应遵医嘱预防性应用抗生素，实施隔离治疗和护理，限制探视，以避免交叉感染。3）、脱发由于脱发所致的“化疗特殊形象”是影响患者自尊的严重问题，因此，化疗前应把这一可能发生的问题告诉患者，使其有充分的思想准备可在化疗过程中佩以冰帽。九、患者的健康教育1、教会手术后恐者如何功能锻炼，要循序渐进，从练习肢体内收进行伸指、握拳、屈腕、屈肘，用患侧手及对侧肩，患侧手臂越过头顶摸到对侧耳，爬墙抬高到上肢旋转运动，要每日记录，要给患者鼓励。2、指导病人对健侧乳腺每月自查。3、教会病人非药物止痛方法，如放松训练，转移术，可缓冲疼痛与恐惧。4、鼓励参加社会支持组织，如康复组织及活动，正确对待形象改变。十、出院指导1、保持心情舒畅，注意保护切口，避免外伤、摩擦，勿用患肢搬动、提起过重物品。2、定期检查。按医嘱进行化疗和放疗，术后五年内避免妊娠以防乳癌复发。3、定期检查。指导患者自我检查乳房方法，应每月检查一次，最好在月经后7-10 d进行。观察乳房的大小、形状、轮廓、外形有无改变，乳头有无分泌物。平卧或侧卧位时触摸乳房。用示指、中指、和无名指的指腹在乳房上环行触摸，再以不同程度l先轻度后中度然后加强)的压力按摩。检查乳头及腋下，挤压乳头，观察有无分泌物流出，触摸腋下有无硬结或肿块。