小学生体质健康调查.docx

小学生体质健康调查表 
为全面贯彻落实《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》精神，动员广大青少年学生积极参加体育锻炼，根据《市教育厅、市体育局、团市委关于开展学生阳光体育冬季长跑活动的通知》（同教字〔2008〕45号）精神，现将我区开展小学生冬季长跑活动有关事宜通知如下：全面贯彻落实《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》精神，通过开展校冬季长跑活动，磨练青少年学生的意志品质，培养良好的锻炼习惯，有效提高学生体质特别是耐力素质水平，进一步把阳光体育运动引向深入。 
活动时间：2008年10月26日至2009年4月30日 
活动内容：五、六年级小学生每天坚持跑1000米。 参加对象：区属各小学五、六年级的学生 
为了能更好的参与活动，特向学生进行健康调查，此表由学生和父母或监护人填写，请务必填写完整。 
您如果回答下列问题时选择“是”，请在右面空白处写明细节，如果需要请另行添加纸张  请选择 详细描述 1. 现阶段您是否患有疾病? 是□ 否□ 

2. 根据您的身体条件, 是否有不适合参加的活动? 是□ 否□ 

3. 您的身体是否因为旧伤而导致疼痛或行动不便(包括肌肉、关节、脊椎等) 是□ 否□ 

  4. 您是否曾患有心血管类的疾病 (包括心脏杂音，心绞痛等)? 是□ 否□ 

  5. 您是否曾经患有高血压? 如“是”，请写明常用治疗药物 是□ 否□ 

  6. 您近期是否患病或做过手术?  如“是”，请详细列出 是□ 否□ 

  7. 您是否患有哮喘? 如“是”，请说明诱因和使用的药物 
 8.您现在是否在服用药物，如“是”，请写明是何种药物、用时、用量以及服用原因 
是□ 否□ 

 9. 请您详细描述您日常所进行的运动。(包括种类及频率) 

学生签名：                                                           监护人签名：