信息主体声明申请表.docx

信息主体声明申请表
编号：
借款人名称

贷款卡编码/机构信 用代码

经办人姓名

联系电话

异议申请书编号

异议回复函编号

声明内容（200字以内）：

本人保证以上声明内容不违反国家的法律规定以及公民的基本道德行为准则，并对上 述声明内容的真实性负责。
申请人签字

申请日期

受理人签字

接收日期

受理行名称

注：该表一式两份，由申请人和受理机构分别保存。