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附表1 广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校 年级 班别（专业）
院（系） 宿舍 学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇 □农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否
4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否
7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否
健康状况
1.残疾 □是□否 2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他：
残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有 □租赁 □其他:
购车情况
□无车 □小轿车 □货车 □农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源类型：
。
学生已获资助情况 。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况： 。
家庭遭受突发意外事件： 。
家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见
□情况属实 □情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
学生户籍所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
乡（镇）或街道
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。
第 6 页 共 6 页
附表2
广东省家庭经济困难学生认定分析表
姓名 年级 班别 院系（专业） 宿舍
序号
家庭情况
证明材料（复印件）
参考分值
得分
1
建档立卡户
扶贫帮扶手册、户口簿、相关证明
100
2
特困供养人员
五保证、特困人员救助供养证、户口簿
100
3
孤儿
儿童福利证、孤儿证明
100
4
城乡最低生活保障户
低保证、户口簿
95
5
特困职工子女
特困职工证、户口簿
95
6
城镇低收入困难家庭
救助证、低收入证、户口簿
90
7
享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士、牺牲军人亲属）、因公牺牲警察子女
优抚对象证明、因公牺牲警察证明、户口簿
90
8
一年内家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年内）
民政等部门相关证明
90
9
一年内家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）（一年内）
相关证明
90
10
残疾学生
残疾人证、户口簿
90
11
家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上两年以内）
民政等部门相关证明
60
12
家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）（一年以上两年以内）
相关证明
60
13
父母一方抚养
相关证明户口簿
10
14
家庭成员患重大疾病（不含残疾）
父母均患重大疾病(不含残疾）
相关证明、户口簿
85
15
父母一方患重大疾病（不含残疾）
相关证明、户口簿
22
16
其他家庭成员（含学生本人）患重大疾病（不含残疾）
相关证明、户口簿
16
17
父亲为残疾人
一级残疾
残疾人证、户口簿
40
18
二级残疾
残疾人证、户口簿
10
19
三级残疾
残疾人证、户口簿
5
20
四级残疾
残疾人证、户口簿
2
21
母亲为残疾人
一级残疾
残疾人证、户口簿
40
22
二级残疾
残疾人证、户口簿
10
23
三级残疾
残疾人证、户口簿
5
24
四级残疾
残疾人证、户口簿
2
25
户籍所在地
国家核定的680个贫困县（区）
户口簿
4
26
680个贫困县以外的革命老区（含中央苏区）
户口簿
3
27
广东省扶贫开发重点县（不含革命老区）
户口簿
2
28
户籍性质
农村户籍
户口簿
2
29
民族
少数民族
户口簿
1
30
家庭在学人数
2人（含本人）以上在上学
户口簿、学生证
7
31
父母从业情况
父母均没有工作（不含农村种植户或养殖户）
户口簿、相关证明
22
32
父母一方没有工作（不含农村种植户或养殖户）
户口簿、相关证明
9
33
农村个体小型种植户或个体小型养殖户（或两者均是）
户口簿、相关证明
6
34
父母文化
父母均为初中及以下文化程度
户口簿、相关证明
2
35
父母一方为初中及以下文化程度
户口簿、相关证明
1
36
父母年龄
父母均为60周岁以上（含60周岁）
户口簿、相关证明
10
37
父母一方为60周岁以上（含60周岁）
户口簿、相关证明
8
38
赡养老人
赡养两位以上老人（70周岁以上）
户口簿、相关证明
9
39
赡养两位（含两位）及以下老人（70周岁以上）
户口簿、相关证明
7
40
学费、住宿费
学费、住宿费在9501元至20000元
2
41
学费、住宿费在20001元以上（仅对高校学生）
5
42
家庭人均年收入
就读学校所在地最低生活保障线下
相关证明、户口簿
7
43
就读学校所在地最低生活保障线上2倍以内
相关证明、户口簿
5
44
家庭资产
无房产无汽车户
相关证明、户口簿
1
提供虚假证明材料
相关举证
分值清零
实得分
注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明；残联：残疾证；工会：特困职工证。3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）”两项，以县级民政部门出具的相关证明为准。
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