中南大学湘雅二医院进修申请表(2).doc

中南大学湘雅二医院进修人员

申 请 表

姓 名

进修科室

进修期限

（注明半年或一年）
申请入学时间

（注明上半年或下半年）
选送单位

（注明是否我院联盟单位）
单位详细地址

邮 编

申请人手机

中南大学湘雅二医院
二O 年 月 日

姓 名

性 别

年 龄

毕业
学校

本 人
联系电话

最后学历

职 务

健康状况

医务科
联系电话

职 称

何时
参加工作

现在工作单位

主

要

学

历
起 止 年 月
学 校 名 称

工

作

简

历
起 止 年 月
工作单位名称
科别
职称

本人政治表现及专业与英语水平

证件粘贴处
粘贴内容：执业医师资格证书和执业医师执业证书（请将有照片和有姓名的页面复印在同一张纸上）、大专院校毕业证书及职称证书复印件，并加盖单位公章
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
接受单位意见
（盖章） 年 月 日