因病或非因工死亡抚恤金申请表.doc

因病或非因工死亡抚恤金申请表

参保人
姓 名

死 亡 日 期

公民身份证号码

遗属申请意见
姓 名

与参保人关系

公民身份证号码

xxx属因病或非因工死亡，本人系xxx法定继承人，现申请领取一次性抚恤金并愿承担相关法律责任。
遗属签名：

年 月 日
参保人单位意见
xxx属因病或非因工死亡，本单位愿承担相关法律责任。

经办人: 负责人:
（参保人单位盖章）
年 月 日
注：参保人无工作单位的由其居住地或户籍地街道办事处、乡镇政府盖章。