广州医科大学附属第一医院进修申请表.doc

广州医科大学附属第一医院
THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF GUANGZHOU MEDICAL UNIVERSITY

进修申请、鉴定表

姓 名

选送单位

进修科目

进修期限

填表时间

地址：广州市越秀区一德中路石室大教堂旁旧部前56-6号
交运院区教学管理科
邮政编码：510120
电话：[phone]（教学管理科）
e-mail: jxglk@
医师执业证书复印件：（复印件需医务科盖章）
护士执业证书正、副本（复印件需医务科/护理部盖章）

医师资格证复印件粘贴处：（复印件需医务科盖章）

姓名

性别

照

片
民族

籍贯
省 市（县）
技术
职称

文化程度

年龄

现任职务

工作单位

参加工作时间

医院规模
三甲 /二甲 /一甲 /社区 /其他（ ）
单位通讯地址

专业

单位邮政编码

联系电话(单位)

是否安排住宿

(手机)

E-mail地址（必填）

医师（护士）执业证号码

医师资格证号码

个人主要学历和社会经历

目前业务水平

进修科目和时间

进修目的和要求

政治思想工作表现情况

年 月 日
选送单位意见

（盖章）
年 月 日
接收进修科室意见
同意/不同意 到我科 专业进修

期限： 年/月

时间： 年 月 日至 年 月 日

专业主任签名： 年 月 日

教学科意见

同意/不同意

报到时间：

（盖章）
年 月 日

进

修

自

我

鉴

定

进修人员签名:

年 月 日

进
修
科
室
鉴
定

(盖章)
年 月 日
主管部门意见

(盖章)
年 月 日
注：快递请寄广州市越秀区一德中路石室大教堂旁旧部前56-6号交运院区教学管理科收
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