新药申请表---空表.doc

紫阳县人民医院新特药品采购申请表科室： 年 月 日药品通用称 生产厂家规 格数 量 用 途 申购理由 申请医师：科主任意见：科主任签名：药械科意见：单价： 医保 基本药物 主任签名： 年 月 日药事委员会主办意见：主任签名： 年 月 日药事委员会主任审批意见： 备注：1.本表所申请新特药品，使用时应及时向药剂科反馈相关信息。 2.购回药品若发生失效过期的，按药品购销管理制度执行。