医院新药申请表.doc

附表1 
新药申请表

药品通用名

药品属性

中标价格
剂  型

规  格 

适应证

用法用量

是否中标
是√ 否
生产厂家 

批准文号 

医院已有同类产品名称（无同类产品的不填）
名称
规 格、剂型
生产厂
零售价

讨论人员签字

申请科室

药事委员会意 见

备  注

填表日期：
  年    月   日