特殊使用药品申请表.doc

乐东县第二人民医院特殊使用药品申请审批表

科室

申请医师

申请时间

患者姓名

性别

年龄

住院号

床号

患者病情简介：

经管医师签名： 上级医师签名：

申请药物名称及理由：

科主任意见：

签名：

抗菌药物管理小组专家会诊意见：

签名：
时间：20 年 月 日
备注：