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编号：陕西省建筑消防工程质量检测申请表申请单位（盖章）申请时间受检单位提供资料目录及施工产品明细为保证现场检测工作正常进行和报告的出具，贵公司（单位）须提供以下资料、证书（复印件亦可，需加盖印章）： 1、建筑工程消防审核意见书； 2、消防产品的检测报告、产品合格证：防火门、防火卷帘、消火栓及消火栓箱、灭火器、火灾自动报警联动控制柜、喷头、火灾探测器、水流指示器、信号控制阀、报警阀组、防火阀、风机、疏散指示标志和应急照明灯具； 3、消防供水、消防线缆隐蔽工程验收报告、绝缘电阻测试记录； 4、管道冲洗、试压验收报告； 5、自动报警系统设备、元件地址编码表，系统及联动控制调试报告； 6、气体自动灭火系统的设备及部件合格证、检测报告。以上资料及以下表格应在一定时间内填好，提供我公司,以便准确及时完成《检测报告》。另：请用正楷字填写。共7页，第1页工程概要工程名称工程地点建设单位负责人联系电话建筑高度层数建筑类别底层面积总建筑面积耐火等级设计单位负责人、电话消防工程总包单位资质证书负责人联系电话火灾自动报警系统设置部位系统形式 1、区域报警 2、集中报警 3、控制中心报警产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注感烟探测器感温探测器火焰探测器复合探测器可燃气体探测器声光讯响器手动报警按钮监视模块控制模块1 控制模块2 短路保护器楼层显示器集中报警控制器区域报警控制器电话插孔火灾事故广播共7页，第2页产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注消防联动控制器火警电话控制器事故广播控制器备电情况消防用电总负荷消防控制室位置面积施工单位负责人、电话自动喷水灭火系统系统类型 1、干式 2、湿式 3、预作用 4、开式系统设置部位系统保护面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷洒头报警控制阀水流指示器压力开关水泵结合器喷淋水泵稳压泵气压水罐施工单位负责人、电话消火栓灭火系统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注消火栓按钮室内消火栓水泵结合器共7页，第3页产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注消防水泵消防水池位置容积屋顶水箱容积：施工单位负责人、电话气体灭火系统系统类别 1、七氟炳烷 2、气溶胶 3、二氧化碳 4、烟烙净 4、其他系统形式 1、全充满 2、局部应用 3、无管网 4、管网设置部位保护容积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷嘴瓶头阀分配阀钢瓶钢瓶分盘止回阀泄压口紧急启动按钮紧急截止按钮放气指示灯声光报警器自动灭火控制器施工单位负责任人、电话共7页，第4页防排烟系统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注送风阀排烟阀送风机排烟机 70℃防火阀 280℃防火阀施工单位负责人、电话安全疏散系统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注疏散指示标志应急照明消防电梯防火门防火卷帘门泡沫灭火系统设置部位保护面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注泡沫消防栓泡沫液混合器泡沫产生器缓冲器喷射器共7页，第5页产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注泡沫液储罐阀门管道施工单位负责人、电话消防水幕系统设置部位保护面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷头控制阀稳压泵水幕泵施工单位负责人、电话水喷雾灭火系统设置部位保护面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷雾喷头雨淋阀组电磁阀消防泵施工单位负责人、电话共7页，第6页雨喷淋灭火系统设置部位保护面积类型 1、空管式 2、充水式产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注雨淋报警阀传动装置喷水器消防泵施工单位负责人、电话蒸汽灭火系统系统类型 1、全充满 2、局部应用产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注输气管配气管灭火短管总阀选择（分配）阀施工单位负责人、电话干粉灭火系统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注灭火器动力气瓶减压阀喷嘴共7页，第7页产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注启动瓶施工单位负责人、电话备注

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