餐饮服务许可证申请表.doc

餐饮服务许可申请书

申 请 人：利辛县郑小集中学

申请日期： 2015年4月20日

国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。用打印方式填写，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
1．申请设立法人企业、非法人企业、个体工商户从事餐饮服务的，应当先向工商行政管理部门申请企业名称预先核准（企业设立分支机构除外）
2．法人企业、非法人企业可设立分支机构，从事餐饮服务，个体工商户不得设立分支机构。
3．法人企业、非法人企业设立的分支机构名称构成为：主体企业名称+行政区划（除五城区及高新区外，其他区（市）县应载明下一级行政区划）+街名（小区、地标名或数字）+行业+组织形式所构成。
三、“地址”按以下要求填写:
1、属于成都市五城区及高新区内的：成都市＋区级行政区划＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号）
2、其他设区的：成都市＋区级行政区划＋下一级行政区划＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号）
3、县（市）级的：县（市）＋下一级行政区划＋街道名＋门（楼）牌具体号（包含楼层号）
四、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。填写时以工商局名称预先核准证明载明的经济性质为准填写。
五、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
六、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
八、本申请书一式三份。

申请人
利辛县郑小集中学
地址
利辛县江集镇郑小集街
经济性质
国有
固定资产(万元)
24万
电话
8024363
传真
无
邮箱
236731
其他联系方式
无
法定代表人
张建祥
法定代表人手机
15056783682
负责人
武艳花张建祥
负责人手机
15056783682
业主

业主手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数
4人
应体检人数
4人
就餐座位数
380人
经营场所面积
300平方米
申请许可项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□中央厨房 □其他： 食堂
备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□自助餐制售
□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
□其他： 学校食堂

附申报资料
页数 编号 资料名称
□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
□2.花名册及人员身份证复印件；
□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；
□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；
□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□7.保证食品安全的规章制度目录；
□8.生活饮用水(深井水或二次供水)需提供安全检测报告；
□9.食品安全突发事件应急处置预案目录；
□10.与规模相适应的配送设备设施；
□11.委托代理人的身份证复印件及委托书；
□12.其他资料：

序号
名称
数量
位置
备注
1
炉灶
1
操作间

2
冰柜
1
操作间

3
消毒柜
1
操作间

4
切菜机
1
操作间

5
搅面机
1
面点间

食品安全设施：

保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：

年 月 日