医院规范肿瘤化疗制度.doc

关于印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》的通知

各科室、社区卫生服务中心（站）
为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）》（桂卫医〔2010〕184号）文件精神，结合医院实际，特印发《XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。
附件：1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项
2、XX医院住院病历化疗质量评分表

XX医院
规范肿瘤化学药物治疗管理制度

化学药物治疗（简称化疗）是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。
一、 科室准入管理
肿瘤患者化疗特别是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。
特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情同意并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。
二、人员准入管理
按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。
（一）肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习1年的经历；
（二）化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。化疗专业医师须同时具备以下条件：
1.具有执业医师资格。
2.在三级甲等医院的化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或进修学习6个月（含6个月）以上。
3.每两年必须参加不少于1次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I类学分5分以上。
4.必须全面掌握肿瘤化疗知识及肿瘤学的基本知识，熟悉各种常见恶性肿瘤的最新TNM分期及诊治规范，掌握各种穿刺技术如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、肿块穿刺细胞病理检查等。
5.制定肿瘤化疗方案的化疗专业医师除具备上述条件外，还必须具备中级或中级以上专业技术职称，并能够严格掌握肿瘤化疗的适应症。每年必须参加不少于1次的省级以上（含省级）肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关的继续教育I类学分5分以上。
（三） 化疗专业护士：涉及肿瘤化疗的医嘱处理、化疗药物的配制、执行给药和不良反应观察的护理人员均属化疗专业护士。化疗专业护士必须同时具备以下条件：
1、具有执业护士资格。
2、在化疗专科或自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗的培训基地连续从事肿瘤护理工作或进修学习3个月（含3个月）以上。
3、每2年必须参加肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育II类学分5分以上。
4、有较强的专业知识和化疗专科护理技能，有较好的静脉穿刺技术，对静脉炎有一定的处理能力，对心电监护仪显示的异常心电图有一定的识别能力，熟悉各种常用化疗药物的配药方法及配药禁忌，重视肿瘤患者的基础护理及心理护理。
5、化疗专业科室的护士长除须达到上述继续教育要求外，每2年必须参加不少于1次省级以上（含省级）专业组织举办的肿瘤化疗相关的护理培训或学术活动，并取得相应的继续教育I类学分5分以上。
三、设备配备及辅助科室管理：
开展化疗业务科室必须具备氧气供应系统和消毒隔离等基本医疗条件，并配置有心电监护仪、吸痰器和抢救车等预防及救治严重化疗不良反应的相关设备。
病理、医学影像诊断、检验、核医学、心电图检查和输血科或血库等辅助科室应及时提供化疗技术服务支持。
四、 质量监督管理
医院医疗质量管理科负责肿瘤化疗质量监控、管理。根据化疗工作特点，科室制定质量管理实施方案和具体措施，职责明确。实行肿瘤化疗质量管理科主任负责制，成立质控小组，指定1名质量监控员，具体负责质量管理。
根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求，肿瘤化疗科严格执行查房制度，三级医师查房，疑难、危重及死亡病例讨论制度，病历书写制度，化疗知情同意制度，严格执行查对制度等医疗核心制度。及时学习更新国内外肿瘤治疗新进展，严格执行肿瘤化疗工作常规和操作规范，定期学习和开展医疗安全及医疗规范教育，预防和消除医疗安全隐患。
对违反肿瘤化疗制度的科室，一经查实，该例患者所有医疗费用不予清算，该例患者所有医疗费用计入肿瘤科；因此出现的医疗纠纷由违规科室承担全部责任。

本制度自发文之日起执行，由医务部负责解释。

附件1.
XX医院
肿瘤化疗适应症及注意事项

（一）肿瘤化疗的基本适应症
1、必须经病理组织学/细胞学确诊的恶性肿瘤患者。
2、已无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发、转移患者。
3、对化疗疗效较差的肿瘤，需采用特殊的给药途径或特殊的给药方法者，如原发性肝癌采用肝动脉给药或大剂量化疗加解救治疗的方法。
4、癌性胸、腹腔积液和心包积液需采用腔内给药或双路化疗者。
5、肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高的患者，需先行化疗以减轻症状，以便进一步采用其他有效的治疗措施。
6、有化疗、内分泌治疗、生物治疗指征的患者。
7、手术前后或放疗前后需辅助化疗的患者。
8、肿瘤患者一般状况评分（PS评分）应小于或等于2。
9、被循证医学所证实的新的其他适应症。
（二）肿瘤化疗的注意事项
1、肿瘤患者接受化疗前应签署知情同意书。
2、没有肿瘤病理学诊断，原则上不能进行化疗。
3、应对需要综合治疗的患者作好系统安排和合理的综合治疗计划。
4、肿瘤化疗的方案应由主治医师以上职称的医师制定，治疗中应根据患者病情变化和药物毒副作用随时调整治疗用药并进行必要的处理。不可滥用抗癌药，以免导致不良后果。
5、治疗过程中密切观察血象、肝肾功能和心电图变化，定期检查血象（包括血红蛋白、白细胞和血小板计数），一般每周检查1-2次，当白细胞和血小板计数降低时每周检查2-3次。肝肾功能于每周期前检查1次，疗程结束时检查1次；心电图根据情况复查。
6、患者年龄在65岁以上或一般状况较差者应酌情减量用药。
7、有骨髓转移者应密切注意观察。
8、既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者应密切观察血象，及时处理。
9、全骨盆放疗后的患者应注意血象，并根据情况掌握用药。
10、严重贫血、白细胞、血小板低于正常的患者应先纠正贫血，升高白细胞、血小板达正常水平。
（三）某些化疗药物使用的注意事项
1、用紫杉醇化疗前必须用地塞米松、西咪替丁、苯海拉明预处理，开始输注15min内要有医生在岗，及时处理可能发生的过敏反应，要求3小时内滴完，需要玻璃瓶或特定输液管。
2、用多西紫杉醇化疗必须用地塞米松预处理3-5天，从化疗前1天开始，一般小时内滴完。
3、单次顺铂静脉给药剂量超过60mg时必须水化，并用生理盐水配制，输注顺铂前先输液1000ml。
4、奥沙利铂（Oxaliplatin）必须用葡萄糖注射液配制，2小时内输完，并注意保暖、避免进食冰冷食物，在FOLFOX方案中先奥沙利铂→亚叶酸钙→氟尿嘧啶。
5、异环磷酰胺的毒性必须用美司钠（0、4、8小时）解毒。
6、注意其它化疗药物的特殊注意事项。
7、大剂量MTX化疗必须有血药浓度监测和相应亚叶酸钙解毒措施。
8、开展大剂量化疗＋干细胞移植技术必须按医疗技术准入经上级卫生行政部门批准备案方可实施。

附件2.
XX医院
住院病历化疗质量评分表
科别：
主管医师： 主治医师： 科主任或正（副）主任医师：
姓名：
住院号：
性别：
年龄：
民族：
婚否：
职业：
身高： cm
体重： Kg
体表面积： m2
PS评分：
临床诊断：
病理和细胞学检查结果：
质控人员：

检查日期： 年 月 日
评 估 内 容
评估标准及方法
分值
评分
备注
基
本
要
求
︵
52
分
︶
肿瘤临床分期诊断
不符合要求扣2分
2

适应证是否合理
不合理*
单项否决

化疗前应有病理或细胞学诊断依据[注]
不符合要求*
单项否决

化疗知情同意书的签署
不符合要求*
单项否决

一般行为状态评分
不符合要求扣2分
2

化疗前重要检验、检查完整、合理
存在严重缺陷*
单项否决

制定化疗方案医师是否具备资质
不符合要求*
单项否决

化疗医嘱、处方开具医师是否具备资质
不符合要求*
单项否决

签过、执行化疗医嘱护士是否具备资质
不符合要求扣5分
5

病程记录对化疗方案制定和执行有否反映
不符合要求扣5分
5

化疗执专业医师的三级查房记录
不符合要求扣10分
10

是否定期评估疗效
不符合要求扣5分
5

化疗相关疑难、危重及死亡讨论
不符合要求扣3分
3

化疗患者的出院指导是否规范
（抽查门诊病历和出院记录）
不规范扣5分
5

评 估 内 容
评估标准及方法
分值
评分
备注
化
疗
方
案
评
估
︵
25
分
︶
化疗药物的选择和配伍
不规范扣10分
10

化疗药物剂量按体表面积等标准方法计算
不规范扣5分
5

化疗药物剂量是否合理
明显不合理*
单项否决

药物配制符合规范
不规范*
单项否决

给药途径、速度、避光处理等符合规范
不规范*
单项否决

给药顺序符合规范
不规范扣5分
5

化疗周期数是否规范
不规范扣5分
5

疗程间隔是否合理
不规范扣5分
5

是否根据疗效和副反应调整方案或剂量
不规范扣5分
5

化
疗
的
预
处
置
（11分）
化疗前各重要器官功能和身体状态是否调整到适宜状态
不规范扣3分
3

常见严重化疗毒副反应的预防处理是否规范（如抗过敏、水化和崩解综合症等的防治）
不规范*
单项否决

呕吐等影响患者生活质量的预处理是否规范
不规范扣5分
5

无其他可能对患者造成伤害的不规范处置
不规范扣5分
5

副
反
应
观
察
处
置
（12分）
常见不良反应观察处理是否及时、规范
不规范扣5分
5

是否按时监测血象
不规范*
单项否决

定期复查肝、肾功能、心电图等
不规范扣5分
5

病程记录对副反应出现、处置和转归有否反映
不规范扣5分
5

合计得分
100

注释：1.[注]：特殊情况者须有公认的行业规范或会诊讨论记录。
2.有“* ”标识的项目，为严重影响化疗质量的关键项目，属化疗质量“严重缺陷”，单项否决，不再进行化疗质量评分。
3.化疗质量的评判标准：
①合计得分＜75分为化疗质量“丙级”病历；
②合计得分75-89分为化疗质量“乙级”病历；
③合计得分≥90分为化疗质量“甲级”病历。

10