肌肉骨骼超声在痛风性关节炎慢性关节炎期和发作期的诊断价值分析.pdf

海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023肌肉骨骼超声在痛风性关节炎慢性关节炎期和发作期的诊断价值分析朱从英，冯宁霞，张树锋摘要 目的探究肌肉骨骼超声对痛风性关节炎慢性关节炎期和发作期的诊断价值。方法选取常州市武进中医医院 2021 年 3 月至 2022 年 7 月收治的 88 例痛风性关节炎患者作为研究对象，根据不同病理特征分为发作组（n=38）和慢性组（n=50），2 组均行肌肉骨骼超声检查，分析痛风性关节炎发作的影响因素，比较 2 组的肌肉骨骼超声评分，以曲线下面积（AUC）评估肌肉骨骼超声评分对痛风性关节炎慢性关节炎期和发作期的诊断价值，分析肌肉骨骼超声诊断与病理诊断的Kappa 一致性。结果88 例痛风性关节炎患者中急性发作期 38 例（43.18%），慢性关节炎期 50 例（56.82%），均表现出双轨征、云雾状高回声、关节内暴风样改变等超声特征。发作组滑膜病损、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节囊物质沉积评分及总分均高于慢性组（P0.05）。Logistic 回归分析结果显示，滑膜病损、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节囊物质沉积均是痛风性关节炎发作的危险因素（P0.05）。ROC 分析结果显示，肌肉骨骼超声评分诊断痛风性关节炎慢性关节炎期的灵敏度、特异度及 AUC分别为 79.00、81.58、0.778（95%CI：0.6690.888）。Kappa 一致性检验结果显示，肌肉骨骼超声评分与病理诊断痛风性关节炎 Kappa 值为 0.581。结论肌肉骨骼超声在痛风性关节炎不同病理期诊断中具有较好的临床诊断价值。关键词 痛风性关节炎；肌肉骨骼超声；慢性关节炎期；发作期；诊断效能中图分类号 R684.3 文献标志码 A DOI 10.3969/j.issn.1009-0754.2023.06.014The value of musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of chronic arthritis and the onset of gouty arthritisZhu Congying，Feng Ningxia，Zhang Shufeng（Department of Sonography，Chinese Medicine Hospital of Wujin，Changzhou 213161，China）Abstract ObjectiveTo explore the value of musculoskeletal ultrasound in the evaluation of chronic arthritis and the onset of gouty arthritis.Methods88 patients with gouty arthritis admitted to Chinese Medicine Hospital of Wujin from March 2021 to July 2022 were enrolled as study subjects，and were divided into the attack group（n=38）and the chronic group（n=50）according to different pathological characteristics.The 2 groups all received musculoskeletal ultrasound examination，factors affecting the onset of gouty arthritis were analyze and the scores of musculoskeletal ultrasound were compared between the two groups.The area under the curve（AUC）was used to assess the diagnostic value of musculoskeletal ultrasound scores in the chronic arthritis stage of the patients with gouty arthritis，and the Kappa consistency of musculoskeletal ultrasound diagnosis and pathological diagnosis was analyzed.ResultsOf the 88 patients with gouty arthritis，38（43.18%）were in the acute attack stage and 50（56.82%）were in the chronic arthritis stage，all displaying ultrasonic features of doubletrack sign，cloudlike hyperechogenicity and intraarticular stormlike changes.The scores and total scores of synovial lesion，intrasynovial blood flow signal，bone erosion，joint capsule deposition in the attack group were higher than those in the chronic group（P0.05）.Logistic regression analysis showed that synovial lesion，synovial blood flow signal，bone erosion and joint capsule material deposition were all risk factors for gouty arthritis（P18 岁；（3）痛风关节累及跖趾、脚踝、手腕、膝等部位；（4）患者及其家属均签订知情同意书。排除标准：（1）确诊类风湿性关节炎；（2）合并心、脑等重要器官疾病；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）关节外伤或骨折史；（5）合并呼吸系统急症；（6）糖尿病、高血压等基础疾病急性期；（7）合并严重的高尿酸血症并发症。1.2方法1.2.1分组方法患者入组后均根据关节腔液或结晶体进行病理推测，并参考 内科学9中痛风性关节炎慢性关节炎期和发作期的分类标准，对纳入患者进行分组，急性发作期：原有症状急性加重或无既往痛风史，痛风突然发作导致关节疼痛活动受限等，为发作组；慢性关节炎期：近 3 个月内表现出不同程度的痛风性关节疼痛，为慢性组。1.2.2 检 查 方 法 所 有 受 试 者 均 采 用 Philips Epiq7 超声诊断仪（荷兰飞利浦医疗器械公司）GE Healthcare 完成关节肌骨骼超声检查（参数：频率618 MHz、线阵探头 ML618）。患者取半卧位，充分暴露跖趾、脚踝、手腕、膝、肘、掌指等受累关节，分别对关节外、内侧面及关节囊、骨缘进行检查，观察滑膜病变、关节囊内聚集晶体等特征，记录关节软骨、软骨面、肌腱等形态及回声情况，并传输至图像处理工作台进行整理。1.3观察指标肌肉骨骼超声评分参考 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识10对痛风性关节炎患者的症状进行肌肉骨骼超声评分，包括滑膜病损、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节囊物质沉积 4 个维度，各维度评分如下：滑膜病损超出骨面至骨干计 3 分、滑膜病损超出骨面未至骨干计 2 分、滑膜病损局限于关节面夹角计 1 分、正常计 0 分；滑膜内血流信号50%滑膜面积计 3 分、50%滑膜面积计 2 分、单一血流信号计 1 分、无血流信号计 0 分；骨侵蚀致大量骨面积缺损计 3 分、出现细小缺损计 2 分、表面粗糙但无缺损计 1 分、无侵蚀计 0 分；关节囊物质沉积覆盖75%外层纤维膜及内层滑膜面积计 3 分、50%沉积覆盖75%外层纤维膜及内层滑膜面积计 2 分、25%沉积覆盖50%外层纤维膜及内层滑膜面积计 1 分、沉积覆盖25%外层纤维膜及内层滑膜面积计 0 分，总得分越高提示患者的病情进展614海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023愈加严重。1.4统计学处理采用 SPSS 26.0 分析数据，计数资料以百分比（%）表示，行 2检验。正态分布的计量资料以x s表示，行 t 检验。影响因素的分析采用多因素 Logistic 遂步回归模型，引入水准为 0.05。以受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线及曲线下面积（area under the curve，AUC）评估诊断价值。采用 Kappa 检验分析肌肉骨骼超声诊断与病理诊断的一致性（Kappa 值0.400 提示一致性程度低，0.400Kappa 值0.700 提示一致性程度中等，Kappa 值0.700 提示一致性程度高）。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1病理诊断结果88 例痛风性关节炎患者经病理诊断均存在尿酸盐结晶，结合 内科学9中痛风性关节炎的分期临床特征，其中急性发作期 38 例（43.18%），慢性关节炎期 50 例（56.82%）。肌肉骨骼超声显示 2 组患者均表现出双轨征、云雾状高回声、关节内暴风样改变等影像学特征。见图 1。2.2不同病理分期痛风性关节炎患者的肌肉骨骼超声评分比较发作组滑膜病损、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节囊物质沉积评分及总分均高于慢性组（P0.05）。见表 1。2.3影响痛风性关节炎发作的多因素分析以痛风性关节炎发作为因变量（发作期=1，慢性期=0），2 组存在差异性的变量（滑膜病损、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节囊物质沉积）为自变量，均赋值为连续变量（实际值）。Logistic 回归分析结果显示，滑膜病损、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节囊物质沉积均是痛风性关节炎发作的危险因素（P0.05）。见表 2。2.4肌肉骨骼超声评分对痛风性关节炎慢性关节炎期的诊断价值分值ROC 分析结果显示，肌肉骨骼超声评分诊断痛风性关节炎慢性关节炎期的灵敏度、特异度及 AUC分 别 为 79.00%、81.58%、0.778（95%CI：0.6690.888）。见图 2。2.5肌肉骨骼超声评分与病理诊断痛风性关节炎Kappa 一致性分析Kappa 一致性检验结果显示，肌肉骨骼超声评分 与 病 理 诊 断 痛 风 性 关 节 炎 Kappa 为 0.581。见表 4。2.6不同病理期痛风性关节炎典型病例超声特征分析2.6.1慢性关节炎期痛风性关节炎患者膝关节超声表现关节间隙增宽，内可见带状、条状无回声区，分布不均，关节腔、周围囊可见少量沉积物，关表 1不同病理分期痛风性关节炎患者的肌肉骨骼超声评分比较（分，x s）组别发作组慢性组t 值P 值例数3850滑膜病损2.34 0.691.72 0.545.1840.001滑膜内血流信号2.19 0.521.56 0.476.6900.001骨侵蚀2.18 0.511.69 0.445.3870.001关节囊物质沉积2.39 0.671.82 0.365.3080.001总分9.11 2.036.79 1.866.2820.001表 2影响痛风性关节炎发作的多因素分析因素滑膜病损滑膜内血流信号骨侵蚀关节囊物质沉积B 值1.3491.2071.5371.259SE0.6010.5290.6730.578Wald/2值5.0385.2065.2164.745P 值0.0010.0010.0010.001OR 值3.8543.3434.6513.52295%CI1.31711.2741.1439.7821.58913.6061.20410.304注：A 为云雾状高回声：关节旁肌腱周围呈现类似云雾状强回声，是临床诊断痛风性关节炎的特殊征象之一；B 为暴风样改变即关节积液内聚集点状高回声，类似暴风雪样改变，后方不伴声影，是临床诊断痛风性关节炎的特殊征象之一；C 为双轨征即尿酸盐沉积于软骨表面出现不规则的条状强回声，与骨软骨界面形成的强回声带平行，超声检查下呈现典型的双轨征，是临床诊断痛风性关节炎的特殊征象之一图 1痛风性关节炎患者肌肉骨骼超声表现615海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023节腔内沉积物分界不清，滑膜病变内可见 2 级网状血流信号。见图 3A。2.6.2急性发作期痛风性关节炎患者膝关节超声表现关节间隙增宽，内可见带状、条状回声区，关节腔、周围囊可见大范围沉积物，关节腔内沉积物分界清晰，滑膜病变内可见 3 级网状强血流信号。见图 3B。3讨论痛风性关节炎是临床常见的一类由尿酸代谢紊乱所致的关节炎症，发病率高，且随着病情迁延可表现出持续加重，最终对患者的骨骼健康造成严重损伤11-12。目前针对痛风性关节炎的临床诊断一般以痛风石组织切片或关节液中检测出尿酸盐结晶为金标准，虽可提供明确的检查结果，但病理检查存在的创伤性因素增加了该方案在临床应用中的局限性13-14。美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟早在 2012 年即将超声纳入风湿性多肌痛分类诊断标准，提出关节内暴雪样改变、双轨征等特异性表现可提高痛风性关节炎的临床筛出率15-16。但痛风性关节炎患者在慢性关节炎期和急性发作期均可表现出关节内暴雪样改变、双轨征等超声影像学特征，但在慢性关节炎期和发作期辅助诊断中是否存在其他回声信号表现或指征，进而为后续痛风性关节炎的预防及治疗提供参考，仍是临床学者亟需研究的重点。随着近些年超声影像学技术的不断发展，凭借其无创、快捷、可重复性强、经济成本低等优点广泛应用于临床中各类疾病的辅助诊断17。肌肉骨骼超声作为超声诊断中的一种，可通过高频超声半定量分级技术观察关节骨架及软组织损伤情况，进而对关节活动受限及病变程度进行评估18。张晓燕等19通过对苏州高新区人民医院超声科 90 例创伤性浅表软组织损伤患者研究发现，肌肉骨骼超声检查对创伤性浅表软组织损伤诊断的灵敏度和特异度分别为 88.16%、78.57%。陈雷等20通过对上海市静安区中医医院等 3 所医院收治的 114 例关节炎患者研究发现，肌肉骨骼超声诊断痛风性关节炎的敏感度为 88.0%，特异度为 93.8%。本研究在既往研究结果基础上，尝试通过肌肉骨骼超声评分诊断痛风性关节炎不同病理期结局，结果显示，88 例痛风性关节炎患者中急性发作期 38 例（43.18%），慢性关节炎期 50 例（56.82%），均表现出双轨征、云雾状高回声、关节内暴风样改变等超声特征，表明痛风性关节炎患者仍以双轨征、云雾状高回声、关节内暴风样改变等超声特征为特异性超声影像学表现，与早期临床研究结果基本一致。发作组滑膜病损、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节囊物质沉积评分及总分均高于慢性组，表明痛风性关节炎患者急性发作期滑膜病损、滑膜内血流信号、骨侵蚀、关节囊物质沉积超声信号表现更为强烈。本研究通过典型病例超声表现发现，急性发作期痛风性关节炎患者各种超声信号表现均强于慢性关节炎期，研究认为可能与患者病情进展后增强血流信号并加剧尿酸盐结晶聚集有关，但具体病理机制仍需后续研究进一步证实。本研究 ROC 分析结果显示，肌肉骨骼超声评分诊断痛风性关节炎慢性关节炎期的灵敏度、特异度及 AUC 分别为 79.00、81.58、0.778注：ROC 为受试者操作特征图 2肌肉骨骼超声评分对痛风性关节炎慢性关节炎期的 ROC 曲线表 4肌肉骨骼超声评分与病理诊断痛风性关节炎 Kappa 一致性分析（例）分期急性期慢性期病理分期急性期（n=38）731慢性期（n=50）3911总计4642Kappa 值0.581注：A 为急性痛风性关节炎，B 为慢性痛风性关节炎图 3不同病理期痛风性关节炎典型病例超声特征616海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023（95%CI：0.6690.888），进一步证实肌肉骨骼超声评分在痛风性关节炎慢性关节炎期和发作期的诊断中效能较高。但肌肉骨骼超声检查同样存在缺陷，对合并关节积液和严重骨关节炎的痛风性关节炎患者，声波无法穿透积液，可能导致双轨征等病理特征无法显像，可能成为导致临床误诊的原因之一。因此本研究呼吁医者应在完善肌肉骨骼超声等检查的基础上，多方位、多角度评估患者病症，避免出现误诊误治。综上所述，肌肉骨骼超声在痛风性关节炎不同病理期诊断中具有较高的临床价值和良好的诊断效能。参考文献1 曾卓华，贺丹，龙滨，等痛风性关节炎肌骨超声表现与血清DKK1、RANKL、尿酸水平的关系 J 郑州大学学报（医学版），2022，57（1）：73-772 Kotlyarov M，Hermann K，Mews J，et alDevelopment and validation of a quantitative method for estimation of the urate burden in patients with gouty arthritis using dualenergy computed tomography J Eur Radiol，2020，30（1）：404-4123 李芨慧，李玉宏，葛丽丽急性痛风性关节炎患者肌骨超声半定量评分与红细胞沉降率、白细胞介素6 水平及疾病活动度相关性分析 J 陕西医学杂志，2022，51（3）：318-3214 Sabour SUltrasound versus dualenergy computed tomography in patients with different stages of acute gouty arthritis：methodological issues on diagnostic value J Clin Rheumatol，2020，39（11）：3523-35245 Kumar R R，Jha S，Jain S，et alMartel sign：a characteristic sign of gouty arthritisJ J Clin Rheumatol，2020，26（7）：e217-e2186 封小川，李利霞肌肉骨骼超声检查在跖趾类风湿关节炎与痛风性关节炎骨侵蚀鉴别诊断中的临床意义 J 陕西医学杂志，2021，50（7）：833-8357 Anjum ZI，Bacha R，Manzoor I，et alReliability of knee joint sonography in the evaluation of gouty arthritisJJ Ultrason，2021，21（87）：300-3058 中华中医药学会风湿病分会痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南 J 中医杂志，2021，62（14）：1276-12889 陈灏珠，钟南山，陆再英内科学 M 9 版北京：人民卫生出版社，2018：861-86210中华医学会内分泌学分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 J 中华内分泌代谢杂志，2013，29（11）：913-92011姜梅，魏金凤，托娅，等海勤官兵无症状高尿酸血症与痛风膝关节病变的超声声像图特征及相关性分析 J 中华航海医学与高气压医学杂志，2022，29（5）：671-67412Novella NM，Calvo AE，Cabrera AJ，et alUltrasound evaluation in gouty patients with persistent clinical activity despite uricaemia within the objective required by treat to target J Reumatol Clin，2020，16（6）：512-51313肖燕燕，李建宁，陈慧君，等痛风性关节炎中医证型与肌骨超声表现的相关性研究 J 山东中医杂志，2021，40（4）：356-36114胡洋扬，李咏梅，常景建肌骨超声在痛风性关节炎急性发作期的应用价值及与血液指标的相关性 J 安徽医学，2020，41（12）：1415-141915Richette P，Doherty M，Pascual E，et al2018 updated european league against rheumatism evidencebased recommendations for the diagnosis of goutJAnn Rheum Dis，2020，79（1）：31-3816Strobl S，Kremser C，Taljanovic M，et alImpact of dualenergy CT postprocessing protocol for the detection of gouty arthritis and quantification of tophi in patients presenting with podagra：comparison with ultrasound J AJR Am J Roentgenol，2019，213（6）：1315-132317李潞，汪文静，王海丽超声引导下收肌管阻滞联合坐骨神经阻滞在膝关节置换术后的镇痛效果 J 海军医学杂志，2022，43（5）：505-50818Weaver JS，Vina ER，Munk PL，et alGouty arthropathy：review of clinical manifestations and treatment，with emphasis on Imaging J J Clin Med，2021，11（1）：16619张晓燕，陈亚南，吴晓明，等肌骨超声与 MRI 对创伤性浅表软组织损伤的诊断效果评价 J 中国 CT 和 MRI 杂志，2022，20（4）：180-18220陈雷，王微，阿力木江阿卜杜喀迪尔X 线和肌肉骨骼超声对痛风性关节炎的诊断价值比较 J 影像科学与光化学，2020，38（5）：919-923（收稿日期：2022-08-24）（本文编辑：蔡靓）617